正畸的診斷和設計程序，很多情況下是圍繞著拔牙問題而進行的，決定每一矯治病例是否拔牙，拔多少牙，拔哪些牙，往往是最容易引起爭議但也是至關重要的問題；拔牙設計是否正確，將直接影矯治效果，而拔牙設計本身又決於矯治思想。早年Angle主張通過咀嚼功能以刺激颌骨生長，為牙列提供足夠的間隙，因此采取不拔牙矯治。但後人的研究證明颌骨的生長主要取決於遺傳受後天因素的影響是有限的，對間隙不足的錯合畸形，如不采用拔牙矯治，其療效是不穩定的，因此減數矯治法逐漸為多數正畸醫師所接受，但近年來，由於矯治器技術的提高，加以診斷設計更加嚴密，對一些存在生長發育潛力的病例，即使有明顯的擁擠，也常采用不拔牙矯治而獲得成功。實際上，正畸拔牙有時是令人捉摸不定的，它還與正畸醫師本人的設計傾向、矯治手段以至患者本人或其家長的意向有關。盡管如此，正畸拔牙也決非是一個毫無原則或無章可循的混亂的問題，本文擬就正畸拔牙的一些基本問題加以討論，以供基層正畸醫師參考。
一、拔牙的目的
正畸拔牙的目的主要是解除擁擠，為牙列提供足夠的間隙，因為牙列擁擠是最常見的錯合症狀，約占錯合畸形的70%，一般而言，輕度擁擠(擁擠程度約2—4mm),可采用增加牙弓長度或寬度的方法獲得有限間隙而不需拔牙矯治；中度擁擠(擁擠度約5—9mm)，多數病例應采用拔牙方法解除擁擠；而嚴重擁擠(擁擠度達10mm或以上時)則通常應進行正畸拔牙才可能使矯治成功。正畸拔牙的另一個重要目的是為了矯治牙弓的近遠中關系不調，磨牙關系的調整必需以牙弓中有必要的間隙存在為前提，前牙深覆蓋的矯治有賴於上前牙的內收，而上前牙段向腭側每內收一毫米需消耗牙弓二毫米的間隙，前牙的遠中移動同時伴有後牙支抗一定程度上的前移，因此近遠中關系不調的矯治常需要以減數的方法提供必需的間隙才可能達到目的。加外，拔牙也為矯治高度不調提供間隙，牙弓的整平，深覆合或開合矯治過程中的牙齒垂直向移動，也將消耗一定的間隙。
二、牙量骨量不調的模型測量
要確定一個牙弓中牙齒擁擠的程度，必需進行牙槽弓長度和牙量的測量，牙槽弓長度即有效間隙量，測量方法可用一段直徑0.6mm的黃銅絲彎楊與牙槽弓相一致的形狀，從一側第一恆磨牙近中邊緣嵴沿正確的雙尖牙合面中央、尖牙牙尖和切牙切緣，止於對側第一恆磨牙近中邊緣嵴，該段銅絲的長度即為牙槽弓長度。牙量的測量可用游標卡尺或分規加量尺在牙模型上測量雙尖牙、尖牙和切牙最大近遠中徑之總和，該值與上述牙槽弓長度之差即為牙弓的擁擠度，代表牙齒作理想排列進所缺乏的間隙量，通常以毫米計。
三、下切牙唇舌向傾斜度對拔牙設計的影響
根據Tweed三角形分析法，由眼耳平面、下颌平面(下颌下緣切線和下中切牙長軸組成的三角形可反映颌面部的形態結構(見附圖)。Tweed認為，在矯治中使用FMIA達到正常范圍是建立良好面型的重要條件，由於FMA很難通過一般的正畸手段使其改變，因而要達到FMIA的矯治目標，主要依靠改變下切牙的傾斜度來實現。根據測量，北京地區正常合中國人的Tweed分析法測量結果見下表。從表中可知，FMIA的正常值約為55度，因此可根據分析，要使FMIA達到正常范圍需要在矯治中使下中切牙長軸向舌側或唇作一定的傾斜，由此測得下中切牙切緣後移或前移的距離，以此為基礎，再結合牙列擁擠情況、覆合覆蓋及磨牙關系等確定是不拔牙或如何拔牙。為方便理解，現舉一應用實例：某恆牙期錯合病例之颌面三角測量結果為FMA(32°)、FMIA(48°)和IMPA(100°)，患者同時有下牙弓4mm的擁擠，為使FMIA達到正常均值55度，應使下中切牙向舌側傾斜，並由此及彼測得下中切牙切緣需向舌側後移3mm，兩側共需間隙6mm，加下牙列擁擠4mm，共需10mm間隙，拔除兩側第一雙尖牙可得間隙14mm左右，預測矯治過程中後牙支抗將有所前移(每側估計前移2mm)，因此矯治設計確定拔除上下左右第一雙尖牙，該分析法簡單扼要，但測量內容少，有一定局限性，對一些處於生長發育期的患者、下颌明顯後縮者和一些復雜畸形的拔牙設計，應結合其他診斷指標綜合分析而確定。
四、Spee氏曲度對拔牙設計的影響
前牙深覆合常伴有過大的Spee氏曲度，由下切牙過長和/或下磨牙過低造成，為了矯治前牙深覆合，需使Spee氏曲變小或變平，如牙弓中沒有額外的間隙可利用，矯治Spee氏由變平的過程中將會使下切牙過於唇向傾斜；為估計使Spee氏曲變平所需的間隙量，可做如下具體測量；自下切牙合向最高點至下磨牙合向最高點連一直線(可用直尺放置在兩個最高點上)然後測量自Spee氏曲線最凹點至上述直線的垂直距離，兩側測得的垂直距離相加取平均值，即為矯正Spee氏由所需要的額外間隙量，該間隙量應在確定拔牙設計時考慮進去。
五、上下牙弓的牙量關系——Bolton分析法
Bolton對牙量進行比率分析，以了解上下牙弓牙量的協調性和牙量不調的部位，以助撥牙設計時考慮。包括第一恆磨牙在內的下颌12個牙近遠中徑總和與上颌12個相應牙近遠中徑總和之比為全牙比率，正常合
中國人的前牙比率為79.32(±1.62); 而下颌6個前牙近遠中徑總和與上颌6個前牙近遠中徑總和之比為前牙比率,正常 合 中國人的前牙比率為79.32(±2.27);
通過對以上二比率的具體測量計算,可判斷牙量不協調的具體部位是上颌還是下颌,是前牙段還是後牙段,進而對拔牙設計作出進一步考慮。如測算結果全牙比率小於正常均值91.75,表明上颌牙量相對於下颌牙量過多;
如前牙比率大於正常均值79.32,則提示下颌前牙牙量相對過大,未考慮到牙齒的傾斜度和牙弓突度,如雙颌前突畸形時，其Bolton指數可能正常，而拔牙往往是必要的。在此情況下就不能僅僅依靠本分析法進行拔牙設計了。
六、對稱性拔牙和補償拔牙
為了保持牙弓形態的對稱性，通常采取在一個牙弓兩側同時拔牙，是為對稱性拔牙，其目的是在牙弓兩側同時獲得間隙，以避免由於單側拔牙造成的中線偏斜及磨牙關系紊亂，對稱性拔牙考慮更多的是間隙量，故不一定都在兩側拔除同名牙，而所謂補償性是指上下牙弓的相對應拔牙，以同時解除上下牙弓擁擠；安氏Ⅰ類錯合病例，通常進行補償性拔牙，以同時解除上下牙弓擁擠，安氏Ⅰ類或Ⅱ類或Ⅲ類錯合病例，涉及牙弓突度，前牙覆
合
覆蓋及磨牙關系等多方面考慮，故是否進行上下牙弓同時拔牙及拔牙對象的最後確定，均需對個別病例作具體分析，如嚴重深覆蓋深覆合的安氏Ⅱ類錯合病例，也可能只在上牙弓進行減數；對設計拔除四個雙尖牙的安氏Ⅱ類錯合，有時為有利下支抗磨牙前調以建立中性磨牙關系而拔除二個上第一雙尖牙和二個下第二雙牙尖。總之牙弓的對稱性和上下牙弓的協調關系是拔牙設計時不可忽視的問題。
七、某些錯合類型的拔牙設計
1、安氏Ⅱ類2 分類錯合
：此類患者除有遠中磨牙關系之外，前牙特征常為上中切牙舌傾，並伴深覆
合 及某種程度的擁擠，對此類型錯合
的拔牙設計不能簡單地以牙弓間隙分析為依據，因為此類患者的矯治常采用開展前牙向唇側以矯治上中切牙舌傾和新閉鎖型深覆
合，與此同時上前牙的擁擠也得以解除，如輕易拔牙，很可能在牙弓中余留過多的間隙而使矯治陷於困難，下前牙也需唇向開展以建立正常覆蓋關系，因此，對此類型患者除非牙弓有極嚴重擁擠，否則拔牙設計應慎重考慮。
2、安氏Ⅱ類錯 合 ：對嚴重的骨性Ⅲ尖錯合
病例，一般宜采用外科正畸，術前正畸的主要目的是排齊牙弓並盡量矯治寬度不調至術前要術的狀態，近遠中關系不調及前牙覆蓋等主要通過手術矯治，因此，決定將嚴重的安氏Ⅲ類錯合
是否進行減數矯治之前，應首先區分其為外科手術適應症還是屬正畸矯治之前，應首先區分其為外科手術適應症還是屬正畸矯治適應症，即使對正畸適應症的安氏Ⅲ類錯合，拔牙設計也應慎重，一般對上颌的減數宜取保守態度，以避免上牙弓長度縮小，增加前牙反覆矯治的難度，而對下牙弓而言，因下前牙常有代償性舌傾，從而影響矯治後的穩定性，也不利建立良好的上下前牙接觸關系。
八、正畸拔牙時對各具體牙位的考慮
原則上任何牙齒都可能成為減數對象，但臨床設計時常因各牙的狀況和本身所處的部位而有不同的考慮。
1、上下切牙：通常不以上中切牙作為減數對象，除非該牙已有嚴重外傷等特殊情況存在而不宜長期保留，其拔牙間隙除緩解前牙擁擠外，可移同側的切牙至中切牙位置並以甲冠等形式修復以代替中切牙，同側尖牙牙尖加以修磨以代替側切牙。
2、上側切牙：如上側切牙位於遠離牙弓的腭側，難以排入牙列並取得良好的傾斜度時，或因上尖牙完全唇向低位且根明顯近中傾斜時，可考慮拔除上側切牙而後移上尖牙至側切牙位置並修磨牙尖，如此可縮短療程且不影響後牙合
關系。
3、下切牙：當一個下牙因擁擠被完全擠出牙列時，可考慮拔除；而當下尖牙牙根嚴重近中偏斜同時伴有下前牙擁擠時，可考慮拔除同側炎側切牙，以便尖牙直立並排齊下前牙；當下切牙擁擠伴有扭轉或傾斜時，常拔除其中牙位較正常的下切牙，以利傾斜扭轉的鄰牙在關閉間隙的同時轉正牙軸，不留三角間隙。
4、尖牙：通常不為解除擁擠而拔除尖牙，因尖牙位於口角處，對維持口角豐滿度起一定作用，且牙根粗壯，齲患率低，應盡量加以保留，但如果尖牙因嚴重擁擠而完全位於唇側，且根尖斜向近中，在沒有高性性的固定矯治器技術條件的情況，也可考慮拔除尖牙，這樣可以大大簡化矯治程序。
5、第一雙尖牙：常是拔牙解除擁擠的首選對象，該牙位於前後牙段的中間，拔除後間隙很便利除前牙擁擠，同時第二雙尖或與尖牙形成良好的鄰接關系，因而對功能和美觀都幾乎沒有不利影響。
6、第二雙尖牙：當牙列擁擠嚴重度或牙弓前突相對小時，有時為了使拔牙間隙便於磨牙前移以避免剩余間隙，拔除第二雙尖牙似乎更為有利；同時拔除該牙應有利建立I類磨牙關系。另外，由於第二雙尖牙萌出較晚，在牙列擁擠的病例有時完全舌向或頰向錯位萌出，也可考慮拔除。
7、第一恆磨牙：極少為解除擁擠拔除第一恆磨牙，因該牙對正常合
關系的維持及在咀嚼功能中的重要作用，應盡量保留；但對該牙本身狀況極差，特別是當有牙冠因齲患大面積缺損或有嚴重根周病變時，也可考慮拔除，當側切牙已萌出而第二恆磨牙及雙尖牙尚未萌出時早期拔除第一恆磨牙之後，在擁擠的牙弓有可能作滿意的自我調整，由於下第二恆磨牙向前自我調整更困難些，故下第一恆磨牙拔除應早於上第一恆磨拔除後第二磨牙的近中調位也更為有利。當第二恆磨牙萌出後拔除第一恆磨牙時，通常應進行固定矯治器矯治。
8、第二恆磨牙：在兒童期，第二恆磨牙位於牙弓末端，故一般不為解除前牙擁擠而拔除，有時也為解除因乳磨牙早失導致第一恆磨牙近中移位造成雙尖牙區的明顯擁擠而拔除第二恆磨牙，這樣有利第一恆磨作遠中移位，但這不能作為普遍的設計原則，如存在第二磨牙牙胚，有人認為第二磨牙的早期拔除有利第二磨牙順利萌出而避免阻生，但拔除的前提條件是第三磨牙尚處於牙冠已鈣化而根尚未鈣化的時候，且可見牙胚基本直立或近中傾斜不大於30度角時。
9、第三磨牙：有人認為第三磨牙的早期拔除可預防前牙進行性擁擠及矯治後擁擠復發，但目前對此尚無明確定論，故不能作為設計常規，但拔牙設計時要充分了解該牙牙胚的發育情況及萌出方向，對其預後作出判斷，第三磨牙能否正常萌出並建立良好功能接觸，可能甚至應該對減數矯治的設計構成影響。
