老年人常見的口腔問題及其全身影響

　　口腔健康是全身健康的一部分。作為老年人的常見疾病，口腔疾病會對老年人的全身健康造成非常大的影響。但相對於其他老年人常見的心血管疾病、糖尿病、高血壓、癡呆等，老年人的口腔問題並沒有引起足夠的重視。因此有必要對老年人常見的口腔問題及其全身影響進行系統性的回顧和探討。

　　老年人常見的口腔健康問題

　　老年人群是一個多元化的群體，其健康狀況和生活自理能力存在很大差別。大多數老年人相對健康，生活能夠自理;部分老年人則合並多種慢性疾病，自理能力受限甚至殘障失能。健康狀況和生活自理能力不同的老年人，口腔疾病特點也完全不一樣。

　　齲病齲病是老年人常見的口腔疾病(圖1)。流行病學調查顯示65～74歲中國老年人齲病患病率為98.4%。在中老年人群患齲的牙齒中有78.9%～91.7%的齲齒未治療。齲病的發病率在殘障失能和生活不能自理的人群中更高。國外的研究顯示，在有認知功能障礙的人群中，48%的患者有6顆或以上未治療的齲齒。齲病按發生部位可分為冠部齲和根面齲。與冠部齲相比，根面齲在老年人群中更為常見，其中尤以那些殘障失能，生活不能自理的人群為甚。除了口腔衛生狀況不良之外，牙龈退縮，口干、既往患齲經歷、使用可摘局部義齒、殘障失能、口腔健康意識差、缺乏就醫等也增加了老年人罹患根面齲的風險。

　　牙周病牙周病是導致老年人失牙的主要原因之一。老年人牙周病的危險因素包括年齡、吸煙、口腔衛生不良、認知功能障礙、免疫功能障礙、慢性疾病(如糖尿病)、口腔健康意識差等。第三次全國口腔流行病學調查顯示，老年人牙周健康的比例只有大概14.1%，85%左右的患者存在牙龈或牙周的感染。與健康人群相比，殘障失能患者不僅有更高的風險罹患牙周病，牙周病的嚴重程度也要更高。由於牙周疾病可引發一系列全身並發症，老年人的牙周問題已成為非常嚴重的社會問題，維護老年人的牙周健康，預防由牙周疾病所引發的感染和失牙，對於維持老年人的生活質量，預防由於牙周病所引發的全身並發症刻不容緩。

　　失牙和咀嚼功能障礙第三次全國口腔流行病學調查顯示，在65~74歲老年人中86.1%的老年人存在牙齒缺失，平均失牙數為9.86顆，6.8%的老年人全口無牙(此數據顯著低於國外相應年齡段老年人全口無牙的比例)。由於齲齒和牙周病的高發，多發慢病和殘障失能患者比健康的老年人有更高的失牙風險。美國的一項研究顯示，高達47%的殘障失能的養老院人群全口失牙，全口失牙的發病率是正常人群的將近兩倍。失牙以及由此引發的咀嚼功能障礙不僅嚴重影響老年人的生活質量，還與老年營養不良、殘障、心血管疾病甚至老年人的過早死亡密切相關，因此應給予足夠的重視。

　　口腔軟組織疾病我國有8%左右的65歲以上人群患有不同類型的口腔黏膜疾病。老年人最常見的口腔軟組織疾病包括由念珠菌感染所致的義齒性口炎、口干等。與其他口腔疾病類似，由於口腔衛生狀況不良、缺乏就醫以及多重用藥的影響，多發慢病和殘障失能患者比健康老年人更容易罹患白色念珠菌感染、口腔單疱病毒感染、義齒性口炎等口腔黏膜疾病。國外的研究顯示老年人口腔黏膜病變常見的發病部位依次為硬腭、牙龈、唇、舌的表面(舌背面)、頰黏膜、口腔前庭和唇黏膜。老年人97%的軟組織疾病發生在這7個部位。高齡、吸煙以及使用可摘局部義齒的老年人比其他老年人罹患口腔疾病的風險更高。

　　口腔疾病對老年人全身健康的影響

　　口腔健康是全身健康的一部分，齲病、牙周病、口干以及味覺障礙等口腔問題不僅可以導致疼痛和感染，還可引發咀嚼和吞咽困難，導致營養不良，增加糖尿病患者血糖控制難度，增加肺部感染風險，甚至導致死亡。

　　口腔健康與老年營養不良

　　大量研究顯示，口腔健康與老年人的營養狀況密切相關(圖2)。失牙以及義齒功能不良可導致咀嚼困難，限制老年人的食物選擇。存在咀嚼困難的患者往往因不願選擇如芹菜、蘋果、牛肉等堅韌的食物而導致膳食不平衡。齲病、牙周病或根尖周疾病所引發的慢性疼痛、口干以及由藥物和衰老引起的味覺和嗅覺改變也可影響患者的食欲和進食，導致營養不良。此外，由系統疾病如卒中、多發性硬化、帕金森病等引起的吞咽障礙也會加劇老年患者的營養不良，導致維生素、蛋白質、礦物質以及一些微量元素缺乏，從而導致貧血、血清白蛋白減少，並影響患者的免疫功能，增加感染風險。另一方面，由口腔疾病所引發的營養不良、貧血及免疫功能下降也可增加老年人罹患口腔感染以及口腔潰瘍等黏膜疾病的風險，造成牙周炎症水平升高、延緩創面愈合，影響口腔疾病的進程。

　　牙周病與糖尿病

　　牙周病與糖尿病存在相互影響的關系。基礎研究、流行病學研究和臨床研究都已經證實，糖尿病是牙周病的獨立風險因素。在控制其他的相關因素後，Ⅱ型糖尿病患者罹患牙周病的風險是非糖尿病患者的3倍。此外，相較於非糖尿病患者，糖尿病患者牙周疾病進展以及牙周支持組織的破壞更加迅速，持續時間更長。

　　糖尿病對牙周病的影響是多方面的。

　　首先，糖尿病所致的血管病變可導致牙周支持組織的微循環障礙，造成局部血供不足，從而延緩牙周病損的愈合;其次，糖尿病所引發的免疫功能失調可加劇由單核細胞介導的抗原抗體反應，從而加劇牙周組織的炎症水平。此外，晚期糖基化終產物(AGEs)在牙周組織沉積也會引發一系列炎症反應，使牙周結締組織受到破壞;最後，由於血糖升高所致的糖基化可影響中性粒細胞的趨化功能，影響其吞噬和清除細菌的能力，從而加劇牙周的炎症反應。

　　另一方面，嚴重的牙周感染也會影響糖尿病患者的血糖控制。

　　有研究顯示，慢性革蘭陰性菌感染及其相關內毒素所引發的炎症可導致白介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及前列腺素E2等細胞因子水平升高，影響胰島素受體功能，加劇胰島素拮抗，從而使糖尿病患者血糖控制更加困難，並增加糖尿病患者終末期腎病、酮症酸中毒、視網膜病變和神經病變風險。因此，對於糖尿病合並牙周病的患者，應保持良好口腔衛生，並通過系統的牙周治療降低牙周炎症水平。這些措施有助於這類患者的血糖控制，降低糖尿病相關並發症風險。

　　口腔疾病與呼吸系統疾病

　　肺炎是老年人常見的致死因素之一。研究顯示，口腔健康狀況與老年人肺炎和慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病密切相關，尤其是多發慢性疾病、殘障失能、住院及重症監護(ICU)患者。

　　系統性回顧研究顯示，老年患者在住院期間由於口腔衛生狀況惡化，大量使用抗生素等原因，口腔的微生態環境會出現變化，牙菌斑的細菌構成也會出現改變。由於厭氧菌及其他肺炎致病菌的大量繁殖，患者發生院內肺炎的風險將顯著增加(比值比為4.2~9.6)。

　　口腔疾病增加老年患者肺炎風險的機制目前尚不清楚，可能與以下幾方面因素有關：①由於口腔的微生態變化，假單胞菌、腸桿菌等肺炎致病菌在牙菌斑中大量繁殖，這些細菌廣泛地存在於唾液微粒之中，並通過吸入的方式進入患者的呼吸道;②牙周炎症所產生的一些生物酶使得肺炎致病菌更容易附著在呼吸道黏膜表面，從而引發呼吸系統感染;③牙周炎症相關的水解酶可影響唾液中抗體和生物酶的功能，破壞唾液的防御功能，從而降低非特異性免疫功能;④牙周炎症所引發的細胞因子可改變呼吸道黏膜表面的粘附受體的特性，使得肺炎致病菌更容易附著和繁殖，因此增加肺炎的風險。

　　大量的研究顯示通過提高多發慢病、生活不能自理患者或住院病人的口腔護理水平，使用洗必泰漱口液刷牙等簡單的口腔衛生干預即可以顯著減少這些患者罹患肺炎的風險，其中絕對風險減少6.6%~11.7%，相對風險減少34%~83%，每干預2~16名患者即可避免1例肺炎的發生。

　　口腔疾病與心血管疾病

　　盡管目前沒有證據證明口腔疾病與心血管疾病確切相關，但基礎研究、臨床研究以及流行病學研究均顯示口腔疾病特別是牙周病與心血管疾病存在相關性。例如國外多項大型臨床研究均顯示，在控制其他混雜因素後，牙周疾病、牙齒缺失都是缺血性心髒病等心血管疾病的獨立風險因素。牙周病與心血管疾病的相關性機制目前還不清楚。可能與二者存在共同的風險因素(如吸煙、糖尿病等)有關;也可能與牙周的慢性炎症加速動脈粥樣硬化斑塊的形成，並增加血管內膜破裂的風險，從而增加血栓風險有關。

　　此外，口腔嚴重的疼痛、感染，會引起內源性兒茶酚胺分泌增加，使血壓、心率上升，加重心髒負荷，從而增加心血管疾病患者出現嚴重的心血管系統並發症的風險。因此，心血管疾病患者更應關注他們的口腔健康，定期就診以預防由口腔疾病所引發的心血管並發症。

　　口腔健康與認知功能障礙

　　近年來，越來越多的文獻顯示口腔疾病與老年癡呆存在相關性。這可能是由於口腔疾病與老年癡呆存在共同的風險因素，如年齡、吸煙、糖尿病等。

　　另外，口腔疼痛和感染如果得不到及時有效的治療，可誘發認知功能障礙患者的行為問題，使這些患者變得易激惹，甚至引發谵妄，威脅患者生命。

　　系統性疾病對口腔健康的影響

　　認知功能障礙和精神疾病老年癡呆和其他認知功能障礙是老年人的常見問題，其發病率隨年齡增長而逐漸升高。在85歲以上老年群體中，30%~40%的老年人罹患不同程度的癡呆。認知功能障礙可導致口腔健康相關行為(如刷牙、清潔義齒、遵醫囑使用藥物等)能力下降，使口腔衛生狀況惡化，顯著增加齲病、牙周病、失牙、口腔感染、口腔疼痛、咀嚼困難、口腔軟組織疾病及與義齒相關疾病的風險(圖3)。認知功能障礙患者還存在口腔衛生護理意願降低、無法決定治療方案、無法遵醫囑配合治療或正確使用藥物、行為障礙(如在他人幫助進行牙齒護理時不合作)、無法與人交流口腔疼痛和不適等問題，進一步增加了這類患者的臨床治療難度。

　　除了認知功能障礙，抑郁、焦慮、精神分裂症等精神疾病也可對老年人的口腔健康造成影響。一方面，這類患者普遍缺乏就醫和維護口腔健康的意願、治療依從性差，使齲病、牙周病、失牙等口腔問題高發。另一方面，很多抗抑郁、抗焦慮和精神病治療可引發口干，增加患者罹患齲病，白色念珠菌感染等口腔疾病的風險。此外，長期服用抗精神病藥物引發的非自主性震顫增加了這些患者進行口腔護理和臨床治療的難度。

　　運動功能障礙老年人常見的疾病如卒中、帕金森病、風濕性關節炎、多發性硬化等，可嚴重影響患者的運動功能，造成患者的自理能力和口腔護理能力下降，從而導致口腔衛生不良，增加齲病、牙周病、失牙、咀嚼功能障礙等口腔問題的風險。卒中或帕金森病還可導致面部肌功能障礙，使面部肌肉活動減少，降低了患者的口腔自潔能力，造成食物殘渣在口腔內滯留，引起口臭並增加了齲病和口腔軟組織感染的風險。

　　運動功能障礙患者的口腔健康狀況與原有疾病進展密切相關，如果原有疾病得到治療和控制，順利康復，患者口腔護理能力上升可逐漸恢復，則口腔健康相應得到改善;反之，如果疾病繼續進展，口腔健康也會進一步惡化(圖4)。

　　其他疾病捨格倫綜合征、糖尿病、焦慮和頭頸部腫瘤放射治療等均可導致患者唾液分泌減少，造成口干。口干會帶來一系列問題。首先，唾液分泌減少使口腔的自潔和抗菌能力下降，有利於細菌繁殖和菌斑粘附，增加齲病的發生風險;對於佩戴義齒的患者，由於缺乏唾液的潤滑和保護，口腔黏膜容易受損。口干還可改變口腔的微生態環境，引起菌群失調，增加念珠菌感染的風險。此外，口干還可導致口臭、咀嚼和吞咽困難、口腔疼痛，影響味覺和嗅覺、發音等，嚴重影響患者的生活質量。

　　藥物對於口腔健康以及臨床治療的影響

　　多重用藥是老年人的常見問題，可對老年患者的口腔健康和治療造成影響。

　　口干藥物副作用是老年患者口干最常見原因。超過400種藥物都存在口干這一副作用。而在老年患者常用藥物中，80%可能引發口干(圖5)，臨床常見的有抗抑郁藥物、抗精神病藥物、抗膽鹼能藥物、抗組胺藥物、利尿劑等。

　　出血在臨床上，抗凝劑(如華法林、利伐沙班和肝素)和抗血小板藥物(如阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫)常用於預防血栓形成。這類藥物可改變患者的凝血功能，因此增加了患者在口腔治療時的出血風險。但是，由於停用抗凝劑或抗血小板藥物所引發的血栓形成風險比在口腔治療中的出血風險更高，目前的循證醫學證據並不支持在口腔治療前停用抗凝劑。對於使用這一類藥物的患者，可以通過調整藥物的劑量、減少抗凝藥物的種類、選擇出血風險小、半衰期短的藥物進行替代以及良好的局部止血措施來減少在口腔治療中出血的風險。

　　雙膦酸鹽所致的骨壞死雙膦酸鹽常用於治療腫瘤骨轉移和骨質疏松。這類藥物的一個常見副作用就是骨壞死。雙膦酸鹽所致的骨壞死通常發生於扁骨(如下颌骨等)，尤以靜脈用藥的患者為甚。雙膦酸鹽導致骨壞死的機制目前並不清楚，可能與雙膦酸鹽在骨內沉積，抑制破骨細胞的功能，使骨組織無法進行正常的替換和更新有關。相對於靜脈用藥，口服用藥的患者出現骨壞死的風險較小。雙膦酸鹽所致的骨壞死在臨床上常表現為患處骨暴露持續8周以上、局部軟組織腫脹感染、受累的牙齒松動等，合並感染時還可出現局部溢膿。治療主要以保持口腔清潔、減輕疼痛，控制感染為原則。

　　牙龈增生多種藥物如鈣拮抗劑(硝苯地平、氨氯地平)、抗驚厥藥物(如苯妥英鈉)以及免疫抑制劑(環孢素)等都可以引起牙龈增生。牙龈增生在口腔衛生狀況不良的患者中更為常見。大多數的牙龈增生可通過改善口腔衛生狀況及牙周系統治療而得到控制，並在停藥後逐漸緩解。嚴重者則需手術切除增生的牙龈組織。

　　綜上所述，由於疾病和生活自理能力下降，老年人更容易罹患口腔疾病。這些口腔疾病如果沒有得到及時、有效治療，會造成營養不良，影響患者的免疫功能，增加老年人罹患肺炎等全身並發症的風險，嚴重者甚至可導致殘疾和死亡。因此，口腔醫師應充分了解和重視老年患者口腔疾病與全身健康的關系，積極的治療口腔疾病，預防由口腔疾病所引發的全身問題，以提高老年患者的生活質量。