由於單側唇裂Ⅰ期手術後繼發口鼻畸形、皮膚正常輪廓破壞，以及術後的瘢痕的影響，單側唇裂Ⅱ期修復手術有時比Ⅰ期更為困難。
為此，我們在過去20多年裡，前期經過經典的Davies對偶三角瓣術式、Tennison下三角瓣術式、Millard旋轉推進瓣，後期經過Salyer術式、Noordhoff術式”等，通過對鼻唇彎曲輪廓的細微研究，從解剖、力學分析人手，結合唇裂畸形的特點，經過大量的臨床實踐，逐步形成以口鼻彎曲輪廓線為手術切口的術式，術中參考水平線和正中垂直線，對單側唇裂患者進行Ⅱ期唇鼻綜合整體修復手術，取得滿意效果。
資料與方法
一、臨床資料
2010-2013年，在微笑行動中接受手術並隨訪到的單側唇裂Ⅱ期患者196例。男82例，女114例；年齡最小2歲，最大42歲，平均26歲。術後隨訪最短1個月，最長46個月，平均13個月。
二、手術方法
1．定點。
2．手術切口：連接3BCDE、AGH，為人中脊、鼻小柱基底、鼻檻、鼻檻切跡、鼻小柱、鼻孔邊緣的一條彎曲的輪廓曲線。手術切口一般分為以下幾種：(1)大部分患者，采用圖2a所示切口，(2)對於部分患者，可將健側鼻小柱鼻孔邊緣皮膚切開，采用圖2b手術切口，以方便修復鼻翼。
(3)對部分嚴重的唇裂，特別是唇高不夠的患者，采用圖2c手術切口。可將鼻小柱基底皮膚切開，切開前要對唇高有充分、准確的估計和判斷，在患側對應的H點要留有充分皮膚，以便有足夠的三角形皮膚插入鼻小柱基底。
3．手術步驟：(1)分離組織瓣：按術前設計好的手術切口線切開皮膚，去除患側瘢痕組織的表皮，將瘢痕組織分為兩個瓣：做唇珠填充修復的組織瓣，蒂在患側黏膜位置；做患側鼻底填充的瘢痕組織瓣，蒂在Millard旋轉推進瓣的C瓣位置。
(2)松解分離組織：①健側唇部：分離唇部皮膚和口輪匝肌，剪斷鼻小柱基底肌肉，口輪匝肌與皮膚剝離，使口輪匝肌從皮膚和口內黏膜間脫套下來，看患側唇高下降程度，一般不超過健側人中脊。
②患側唇部：剪斷或剝離與上颌骨、梨狀孔邊緣錯誤附著的口輪匝肌，口輪匝肌與皮膚剝離，使口輪匝肌從皮膚和黏膜間脫套下來。
③鼻部：剝離皮膚和鼻翼軟骨、側鼻軟骨至鼻骨邊緣，患側和健側內側腳分開，剝離時患側分離至中隔軟骨邊緣或部分中隔軟骨，以鼻翼軟骨內側腳能夠旋轉到設計的位置為好，鼻中隔軟骨的剝離范圍，以矯正鼻中隔偏曲的需要為主，剝離只需要在患側。
(3)修整組織和縫合：①鼻中隔軟骨處理：鼻中隔軟骨如果不影響通氣功能，采用Metzenbaum“轉門術”，將中隔軟骨復位到犁骨溝內，復位後在上颌骨結合的鼻棘兩側，各鑽1個孔，以固定矯正後的鼻中隔軟骨（圖3）。
②側鼻軟骨的處理：一般情況下，側鼻軟骨直接縫合，縫合時注意患側向上、向內縫合；也可以剪斷患側側鼻軟骨後縫合，也可以楔形切除1條軟骨後縫合（圖4）。
③鼻翼軟骨的縫合：縫合時，在患側鼻翼軟骨外側腳，位於設計中的E點，以完成患側鼻翼軟骨和鼻腔黏膜向內、向上旋轉。如果患側向上的力量不夠，可以和側鼻軟骨縫合；內側腳的縫合可以和中隔軟骨縫合在—起（圖4），縫合後，有時患側內側腳的下緣會向患側鼻腔突起，視情況可以不完全剪斷或者去除，以不影響外形為主。
④轉移瘢痕組織瓣至鼻底凹陷處，同時縫合鼻阈：將瘢痕組織瓣向上旋轉至患側鼻底最凹陷處固定，以填充鼻底凹陷，縫合鼻底，注意鼻阈的縫合，和健側比較，注意對稱性和通氣功能。位於患側的瘢痕組織瓣填充於唇珠位置固定。
⑤口輪匝肌的縫合：從唇下部開始，逐漸向鼻小柱方向縫合。靠近鼻小柱的口輪匝肌的縫合對降低健側的唇峰，提高患側唇部組織有關鍵性作用。由於兩側口周肌束的不均衡分布，在肌肉縫合時應根據雙側肌力平衡原則采用對位縫合、褥式縫合和患側疊加在健側口輪匝肌上的多種縫合方式。
⑥皮膚的縫合：唇部皮膚先做皮內或皮下縫合，外翻縫合皮膚。
⑦患側鼻孔皮膚的處理：在患側鼻孔會有類似於半月形或三角形的多余皮膚，如果患側鼻孔緣黏膜不夠的話，可以利用這塊皮膚修復，一般情況下多余的手術中修除。
⑧唇部黏膜的縫合：患側瘢痕組織瓣和黏膜瓣插入健側，以形成唇珠和唇珠旁溝，這和以往的修復方法相同。
⑨鼻翼溝輪廓線的加強：可在鼻翼溝輪廓線上，和鼻腔黏膜貫穿縫合1-2針，以利於輪廓的形成，同時可以讓鼻部皮膚、軟骨和鼻部黏膜貼合。
4．術後傷口：手術切口是順著鼻唇輪廓的彎曲曲線，一般有4種方式，見圖5。
5．術後處理：按照唇裂術後常規處理，戴鼻模6個月，抗瘢痕治療預防瘢痕增生。
結果
術後5-7d拆線，傷口均工期愈合。術後隨訪最短1個月，最長46個月。隨訪結果：用該方法修復後，單側唇裂Ⅱ期患者的患側上唇形態、唇峰長短、鼻孔大小、鼻小柱形態、鼻翼形態和鼻底塌陷程度，較術前均有明顯改善，鼻唇外形接近於正常外形，術後輪廓線上的瘢痕不明顯，醫患雙方均感滿意。。
討論
一、正常的鼻唇部解剖標志
1．唇部表面解剖標志：唇峰、人中脊、人中凹、人中切跡、唇珠、唇珠旁溝、口角。
2．鼻部表面解剖標志：鼻孔、鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻小柱基底及鼻孔切跡（為鼻小柱和鼻翼之間的切跡）、鼻檻（為鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的隆起）、鼻檻切跡（為鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的切跡）、鼻阈（為內鼻腔和外鼻腔的交界）、鼻翼溝（鼻翼與鼻尖形成的一條輪廓線）。
3．鼻部骨、軟骨解剖標志：鼻骨、中隔軟骨、鼻外側軟骨、鼻翼軟骨，見圖9。
二、唇裂畸形特點和力學分析
1．單側唇裂畸形外形上的改變和力學分析：由於口輪匝肌的裂開和錯誤位置的附著，一方面導致口輪匝肌、鼻部的肌肉和相應的鼻唇外形變形，另一方面在口周肌群收縮時，健側肌群失去了一側（患側）肌群力量對抗，肌肉的平衡被打破，肌肉在力量和方向上發生改變；
並且由於肌肉的對抗和平衡力量不均，在面部的長短期發育過程中，導致單側唇裂患者外形上發生如下畸形改變（圖10-13）：(1)健側：唇部向外偏斜，健側唇峰（近患側）向上移位，唇高縮短，鼻小柱向外偏斜，鼻孔外形改變，鼻尖向外偏斜。
(2)患側：唇部向外、向下偏斜，患側鼻翼塌陷；鼻翼內、外側腳向外和向下移位，形成過寬的鼻孔和鼻底，或裂開的鼻孔。口角和面頰部也有輕微的向外、向下偏斜。(3)大部分鼻中隔向健側偏移或脫出犁骨槽而突入健側鼻腔黏膜下。
2．手術中畸形修復的力學分析：手術時應該做與口鼻畸形相反的方向調整，才能夠使口鼻平衡和對稱，修復時注意以下幾點（圖14、15）：(1)健側唇部、鼻小柱、鼻尖向中線調整；健側唇部（近患側）要形成一個向外、向下方向旋轉。
(2)患側唇部、鼻部要形成一個向內、向上方向的旋轉。(3)調整時以面部正中線、水平線為標准，注意對稱性。所以手術時提示，除了解剖結構、外形的修復，還要注意肌肉力量的平衡。
3．唇裂手術後的力學分析：重建後力的平衡：(1)手術完成時不是最終的力平衡；(2)術後瘢痕對平衡的影響；(3)軟組織的自我調節。一般過枉矯正，患側鼻孔比較特殊，在矯正時較健側小20%～30%為宜。
三、手術常用輪廓線
連接鼻小柱基底、鼻檻和鼻檻切跡細微輪廓，形成圖16所示藍色形狀的輪廓線。連接人中脊、鼻小柱基底、鼻檻、鼻檻切跡、鼻小柱邊緣和鼻孔邊緣，形成圖16所示紅色輪廓線，這兩條輪廓線是我們常用的手術輪廓線。術後的切口瘢痕與上述的輪廓線重疊，可最大限度的隱藏瘢痕，起到美觀作用。
四、定點中注意的問題
本文的定點以鼻唇輪廓線為基礎設計手術，定點中注意（圖1）：(i)A參考1、8和G到口角距離；(2)3BC將成為術後患側的人中脊，4C將成為鼻小柱和唇部的交界線，為為鼻小柱基底；(3)部分唇高缺損不是很嚴重的患者，可能C和D點重疊，定點設計上則84=GB，54=BD;
(4)實際手術中，先縫合唇弓皮膚，設計的B、C、H點，根據鼻唇外形做一定的調整；(5)H點定點比較靈活，一般GH=4C，皮膚盡量多留，在唇高不夠的時候，形成三角瓣插入鼻小柱基底修復，如有多余，在縫合唇部皮膚時再修剪。
五、唇高不足的處理方法
一般來說，口輪匝肌的松解、縫合，鼻小柱皮膚旋轉下移，一般能夠滿足大多數患者唇高的需求。對於嚴重的唇裂，存在有唇高不足的問題。
對於嚴重的單側唇裂，患側唇高有一個三角形的缺損，這個缺損修復有4點考慮：(1)依靠皮膚自身的張力修復。(2)鼻小柱皮膚旋轉下移修復缺損。(3)在鼻小柱基底C點位置，斜行切開C4，14—3BC，患側皮膚插入，盡量插入在在鼻小柱基底部。因正面看不到這個三角瓣，盡量使用該方法修復。
(4)Millard旋轉推進瓣中C瓣形成三角，插入部位可在唇部，也可以在鼻小柱底部修復缺損（類似於Mohler方法）；該辦法在患側皮膚和健側的兩個三角尖端縫合在一起，愈合後的瘢痕相對較大，盡量少用。
六、本方法的特點
早期的單側唇裂修復，多采用Davies對偶三角瓣術式、Tennison下三角瓣術式、Millard旋轉推進瓣術式。如果Ⅰ期就采取該術式，Ⅱ期修復就變得非常簡單，按原切口切開即可。
難點在於Ⅰ期不同手術方法形成瘢痕的取捨，和該術式的結合，所以唇裂Ⅱ期修復，有時比Ⅰ期設計更為困難。該手術方法術前有3種手術切口，可根據患者畸形的需求設計使用，滿足臨床唇裂Ⅱ期修復需求。
該手術方法有以下特點：(1)手術同時修復唇部畸形和鼻部畸形；(2)手術切口線設計在口鼻彎曲的輪廓線上，與彎曲輪廓線重疊或躲藏，易於隱蔽和美觀；(3)充分的剝離，松解組織畸形的附著點，合理進行肌功能的正常恢復和重建；
(4)對側鼻軟骨和中隔軟骨進行矯正；(5)患側鼻翼軟骨和黏膜向內、向上旋轉，鼻翼軟骨內側腳向外、向下旋轉，矯正患側鼻翼軟骨；(6)患側唇部形成兩個瘢痕組織瓣，以填充患側鼻底和重建唇珠,(7)術後能夠保持人中脊皮膚的完整性；(8)在輪廓線上的術後瘢痕不明顯。
希望通過介紹該手術方法，與各位專家和同行共同商榷，完善該術式。同時，根據患者唇部和鼻部彎曲的輪廓外形的細微特征和畸形的不同特點，設計手術方案，以獲得更好的手術效果。
(實習編輯：徐潤蘭）
