齲齒的治療概要：
齲齒的治療原則是針對不同程度的齲損，采用不同的治療方法。對於牙釉質齲可以用保守療法，如化學療法、再礦化法、窩溝封閉等。對於有齲損的患牙進行充填修復治療。對深的齲洞先撫髓，如氫氧化鈣糊劑襯墊，再修復治療。
齲齒的詳細治療：
治療對策
(一)治療原則
齲病治療的目的在於終止病變的發展，保護牙髓，恢復牙的形態、功能及美觀，並維持與鄰近軟硬組織的正常生理解剖關系。
齲病的治療原則是針對不同程度的齲損，采用不同的治療方法。對於早期釉質齲采用保守治療，有組織缺損時用修復性方法治療。深齲時先采用保護牙髓的措施，再進行修復治療。
(二)治療計劃
根據齲損的程度不同，制定不同的治療計劃。對於牙釉質齲可以用保守療法，如化學療法、再礦化法、窩溝封閉等;對於有齲損的患牙進行充填修復治療;對深的齲洞先撫髓，如氫氧化鈣糊劑襯墊，再修復治療。
(三)治療方案
1.保守療法
(1)化學療法
用化學藥物處理齲損.使病變終止或消除的方法。該方法主要用於：①恆牙早期釉質齲、尚未形成齲洞者;②乳前牙鄰面淺齲及乳牙骀面廣泛性淺齲，1年內將替換者;③靜止齲。常用的化學療法的藥物為氟化物(75%氟化鈉甘油糊劑，8%氟化亞錫溶液.酸性磷酸氟化鈉溶液，含氟凝膠及含氟塗料)，硝酸銀(10%硝酸銀和氨硝酸銀)。
操作方法：①用牙鑽磨去牙表面的淺齲，暴露病變部位，大面積碟狀齲損可磨除邊緣脆弱釉質;②清潔牙面.去除牙石和菌斑;③隔濕，吹干牙面;④塗布藥物：氟化物，將氟制劑塗於患區，用橡皮杯或棉球反復塗撩牙面1～2分鐘。硝酸銀。用棉球蘸藥塗布患牙區，熱空氣吹干後，再塗還原劑，重復幾次，直至出現黑色或灰白色沉澱。
注意事項：①氟化物有毒勿吞入;②硝酸銀腐蝕性大，使用時嚴格隔濕，防止與軟組織接觸。
(2)再礦化療法
用人工的方法使已經脫礦、變軟的釉質發生再礦化，恢復硬度，使早期釉質齲終止或消除的方法稱再礦化治療。主要用於光滑面早期釉質齲和齲易感者的防齲。再礦化液主要由鈣、磷和氟組成.應用方法主要為含漱法和局部塗擦法。
(3)窩溝封閉
用封閉劑使窩溝與口腔環境隔絕，阻止細菌、食物殘擅及其酸性產物等進入窩溝，達到防齲的效果。主要用於窩溝可凝齲和無齲的深溝裂。窩淘封閉劑的主要成分為樹脂--雙酚A甲基丙烯酸縮水甘油酯，操作與復合樹脂修復相同。
2.修復性治療
除早期釉質齲可用保守方法治療外，一般說來，齲病都要用修復的方法治療，即用手術的方法去除齲壞的組織，制成一定的洞形，然後用適宜的修復材料修復缺損部分，恢復牙的形態和功能。
(1)窩洞預備：用牙體外科手術的方法去除齲壞組織，並按要求備成一定的形狀的洞形，以容納和支持修復材料。
窩洞預備必須遵守以下基本原則;
1)去淨齲壞組織
齲壞組織即腐質和感染牙本質，其-申含有很多的細菌及其代謝物，必須去淨。“去淨”一般根據牙本質的硬度和著色兩個標准來判斷。
硬度標准;即術者用挖器，探針及鑽針磨時感覺牙本質的硬度。
著色標准：齲病發展過程中，最早的改變是脫礦，其後是著色，最後是細菌侵入。所以，臨床上不必去除所有著色牙本質。如牙本質著色，但質硬，應予保留。急性齲很難判斷是否去淨齲壞組織，可用染色法來識別。如用1%酸性復紅丙二醇溶液染色，齲壞組織被染色成紅色，正常牙本質不被染色。
2)保護牙髓組織
備洞過程中應盡量減少對牙髓的刺激，以避免產生不可復發性牙髓炎。應做到：清楚了解牙體組織結構，髓腔解剖形態及其增齡變化，磨除齲損組織時用間斷操作，用鋒利器械，用水冷卻，不向髓腔方向加壓。
3)盡可能保存健康的牙體組織
保存的健康牙體組織不僅對修復固位很重要，而且使剩余牙體組織有足夠的強度，承擔咀嚼功能。因此洞形預備必須在到以下幾點：①作最小程度的擴展，特別是頰舌徑和牙髓方向;②龈壁只擴到健康的牙體組織;④不作預防性擴展。
4)預備抗力形和固位形
為防止修復材料的松動、脫落和修復體及牙的折裂，備洞時應按機械力學和生物力學的原理預備固位形和抗力形。
窩洞的主要抗力形有：
①洞深;一般洞深要求在釉牙本質界下0.2～0.5mm。不同部位洞深要求不一同。牙合面洞，承受咬牙合力大，洞深應為1.5～2mm;鄰面洞，承受咬牙合力小，洞深1～1.5mm，不同修復材料要求洞深也不同，抗壓強度小的要求洞的深度要深一些。
②盒狀洞形：盒狀洞形是最基本的抗力形，其特征是底平，壁直，占線角圓鈍。
③階梯的預備;雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁形成階梯，髓壁與軸壁相交形成的軸髓線角應圓鈍。鄰面的龈壁應與牙長軸垂直，深度不得小於1mm。
④窩洞的外形：窩洞的外形呈圓緩曲線，避開承受咬牙合力的尖、嵴。
⑤去除無基釉和避免形成無摹釉;無基釉沒牙本質的支持，受力易拆裂，應去除。側壁應與釉柱方向一致，防止無基釉形成。
⑥薄壁弱失的處理;降低薄壁弱尖的高度，減少牙合力。如外形擴展超過頰舌尖間距的1/2則需要降低牙尖高度，並做牙尖覆蓋。
窩洞的基本固位形有：
1)側壁固位
要求窗洞有足夠的深度，呈底平壁直的盒形。側壁相互平行，且有一定的深度，使充填材料與側壁之間的摩擦力產生固位作用，防止充填物翹動，脫落。
2)倒凹固位
在側髓線角或點角處平洞底向側壁牙本質做出的潛入小凹，也有沿線角作固位溝。倒凹應做到釉牙本質界下，不超過0.5mm，深度一般為0.2mm，避開髓角的位置。
3)鸠尾固位
多於雙面洞，如後牙鄰牙合面洞，在牙合面作鸠尾，前牙鄰面洞在舌面作鸠尾，此固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峽和膨大的尾部組成，峽部有扣鎖作用，防止充填物側向脫位。
鸠尾的預備須遵循以下原則：鸠尾大小與缺損大小相匹配;鸠尾要有一定深度;鸠尾應順牙合面的窩溝擴展，避開牙尖，嵴和髓角，鸠尾峽的寬度在後牙為頰舌尖間距的l/4～1/3t前牙為舌方寬度的1/3～1/2;鸠尾蛱的位置應在軸髓線角內側，牙合面洞底的牙合方。
4)梯形固位
鄰牙合洞的鄰面預備成龈方大於牙合方的梯形，
(2)術區隔離
窩洞預備好後，為了防止睡液進入窩洞，必須將准備修復的牙與口腔環境隔離。
常用方法有：
1)簡易隔離法
①棉卷隔離：用消毒棉卷隔離患牙，將棉卷放置於唾液腺導管口處。
⑦吸唾器：利用負壓，吸出口腔內的唾液，吸唾器常與棉卷隔濕配合使用。
2)橡皮障隔離法：利用橡皮的彈性緊箍牙頸部，使牙與口腔完全隔開。
3)選擇性輔助隔離法。
①退縮繩：對於接近龈緣和深達龈下的牙頸部齲損，可以用浸有非腐蝕性吸斂劑的退縮繩塞入龈溝內，使龈緣向側方和根方退縮，龈溝開放，龈液減少，術區干燥，視野清楚，便於手術操作。
②開口器：用開口器撐開口腔，以維持恆定的張口度，減輕患者張口肌的疲勞，方便術者操作。
③藥物：必要時可用藥物.如阿托品使唾液分秘減少。
(3)窩洞消毒
在修復前，選用適宜的藥物進行窩洞的消毒。常用的消毒藥有25%麝香草酚乙醇溶液，樟腦酚及75%乙醇。
(4)窩洞的封閉、襯洞及墊底
為了隔絕外界的刺激。保護牙髓，並墊平洞底，形成充填洞形，對深淺不一的窩洞做適當處理。
1)窩洞封閉是在窩洞的洞壁塗一層封閉劑，以封閉牙本質山管，阻止細菌侵入，隔絕來自修復材料的化學刺激，增加修復材料與洞壁之間的密合性，減少微滲漏，常用的封閉劑有兩種：
①洞漆;是一類溶於有機溶劑的天然樹脂(松香或巖樹脂)或合成樹脂(硝酸纖維或聚苯乙烯)，塗洞壁2次可封閉80%～85%的洞壁表面，洞漆不能用於復合樹脂修復體充填的洞壁，因為洞漆與復合樹脂之間起化學反應，影響復合樹脂修復體的粘結作用。
②樹脂粘接劑：能有效封閉牙本質小管，且不溶解，減少微滲漏的效果好，有取代傳統洞漆的趨勢。
2)襯洞
在洞底襯一層能隔絕化學和一定溫度刺激且有治療作用的洞襯劑，其厚度一般小於0.5mm。常用的洞村劑有氫氧化鈣制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘固劑。
3)墊底
在洞底墊一層足夠厚度(>0.5mm)的材料，隔絕外界物理、化學刺激。常用的墊底材料有氧化鋅丁香油酚粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固劑。
4)臨床應用
淺的窩洞在洞壁塗洞漆或粘接劑後直接充填銀汞合金，或用粘接劑處理後直接充填復合樹脂。中等深度的窩洞可墊一層底，再塗封閉劑後充填。深的窩洞需墊兩層底，第一層用氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣;第二層用磷酸鋅粘固劑。如用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘周劑墊一層即可。
(5)充填
1)選擇適當的修復材料，填人預備好的窩洞，恢復牙的外形和功能。
根據牙齲損的部位，承受咬力的情況，病人的美觀要求及患牙在口內保存的時間，選擇不同的修復材料。
①前牙主要考慮美觀，選用與牙顏色一致的牙色充填材料，如復合樹脂，玻璃離子粘固劑。後牙主要考慮其機械強度和耐磨性，可選用銀汞合金或後牙復合樹脂。
②後牙：面洞和鄰牙合面洞承受的咬力大，可選用銀汞台金，前牙Ⅳ類洞選用復合樹脂。牙頸部V類洞可選用玻璃離子粘固劑或復合樹脂。
③根據病人的要求選用不同的材料。
④患牙在口腔保留時間短的選用暫時修復材料，對牙合牙有金屬嵌體或冠的不用銀汞合金，而且復合樹脂。
2)恢復牙的形態和功能
選擇好修復材料，按要求調制，選用適合的充填器材料充填入預備好的窩洞，使材料與洞壁密台，在規定的時間內雕刻外形、調牙合、打磨、拋光。
(6)銀汞合金修復術1)適應證
①Ⅰ、Ⅱ類洞。
②後牙V類洞，特別是可摘局部義齒的基牙。
③對美觀要求不高病人的尖牙適中鄰面洞，齲損未累及唇面者。
④大面積齲損配合附加固位釘的修復。
⑤冠修復前的牙體充填。
2)窩洞預備的要求：
①窩洞必須有一定的深度和寬度。
②要求窩洞為典型的盒狀洞形，必要時增加輔助固位體。
③洞面角成直角。
3)銀汞台金的調制
按一定的比例調制銀汞合金;調制的方法有手工研磨法和電動研磨法。
4)充填
①護髓：在充填銀汞合金前，應用洞漆或樹脂粘接劑作窩洞封閉，中等深度以上的窩洞，要襯洞或(和)墊底。
②放置成形片和楔子：雙面洞在充填前要安放成形片，以便於充填材料的加壓，鄰面生理外形的成形，建立與鄰牙接觸關系。在成形片頸部外側的牙間隙中安放木制或塑料楔子。以便成形片與牙頸部貼緊。
③填充材料：用銀汞合金輸送器將調制好的充填材料小量，分次送入准備好的窩洞內，用小的銀汞合金充填器將點、線角、倒凹和固位溝處壓緊，再換較大的充填器向洞底和側壁層層加壓、使銀汞合金與洞壁密合，隨時剔除余汞，充填的銀汞合金略高於洞緣，用較大的充填器與洞緣的寢面平行加壓，以保證洞緣合金的強度。雙面洞一般先充填鄰面洞部分，再充填牙合面洞。
④雕刻成形：填充完成後，先用雕刻器除去牙合面及邊緣嵴多余銀汞合金，取出楔子，松開成形片夾，取下成形央，用鑷子或手將成形片緊貼鄰牙，從一側鄰間隙小心拉出成形片，取下成形片後，即行外形雕刻，雕刻牙合面對，雕刻器的尖端置於裂溝處，刀刃總值發放在牙布，部分放在充填物上，緊貼牙面，沿牙尖斜度，從牙面向充填體雕刻。鄰面洞，則從邊緣嵴向牙合面中份雕刻。鄰面牙頸部需用探針檢查有無懸突，如有應及時去除。
⑤調整咬牙合：讓病人輕輕咬牙合，作正中及側向咬牙合運動.檢查有無高點。如有高點，用雕刻器除去。
⑥打磨拋光：銀汞合金充填後24小時完全硬固後方可以打磨拋光。用細石尖或磨光鑽從牙面向修復體方向打磨，鄰面用磨光條磨光，最後用橡皮尖拋光。
5)銀汞合金粘接修復術
是近年來發展起來的一種窩洞充填方法，是粘接技術在銀汞合金修復的應用。
①粘接機理：新鮮調制的銀汞合金壓入尚未固化的粘接劑時，兩者可相互摻合，固化後形成相互扣鎖的混合層;粘接劑與牙之間粘接機制與復合樹脂相同。
②粘接劑：常用的有;Amalgambond、All-Bond2、PanaviaEx、Scotthbond、Multipturpose及Super—bond等。
③粘接劑對銀汞合金充填體的影響：粘接劑能增強銀汞合金充填體的固位力和抗折力，改善充填體與洞壁的密合性，減少微滲漏。
④臨床應用
適應證：牙體大面積缺損，不願做冠修復者，
齲壞至龈下，不宜做復合樹脂修復的牙。
牙冠的牙合龈距離短，不宜做冠修復的牙。
銀汞台金充填體部分脫落病例。
臨床操作：去除齲壞組織及薄壁弱尖，牙體缺損大者仍需做機械固位形。
酸蝕、沖洗、干燥。
塗布底膠和粘接劑。
在粘接劑尚未聚合前，充填銀汞合金，雕刻外形，
(7)復合樹脂修復術
1)復合樹脂特點
①美觀、顏色與牙匹配。②與牙體有機械和化學粘結。③洞形預備簡單.磨除的牙體組織少。④聚合收縮，耐磨性差。
2)適應證①未到達龈下的所用齲損。②形態或色澤異常的牙的美容修復。③冠修復前的牙體充填。④大面積缺損的修復，必要時加附加固位釘或(和)溝槽;
3)窩洞預備特點①點、線角圓鈍，倒凹呈圓弧形，有利於材料進入。②不直接受力的部位可適當保留無基釉。③齲損范圍小者，不必制作固位形，減少牙體組織的磨除。④Ⅰ、Ⅱ類洞應盡量避免置洞緣於咬牙合接觸處。⑤洞緣釉質壁制成斜面。
4)粘接系統
牙釉質與牙本質的結構，成分不同其粘接系統也不同，分為牙釉質粘接系統。牙本質粘接系統。
①牙釉質粘接系統：包括酸蝕劑和粘接劑。
常用的酸蝕劑有10%～50%的磷酸，2.5%硝酸、10%枸橼酸等。粘接劑為不含無機填料的低黏度樹脂。
②牙本質粘接系統：包括處理劑，底膠和粘接劑。
常用的處理劑：0.5mol/LEDTA、10%磷酸、20%聚丙烯酸，10%馬來酸。
底膠：為粘接促進劑，含有溶於有機溶劑的親水單體。如甲基丙烯酸酯β羧乙酯(HEMA)。
粘接劑;為不含無機填料的低黏度樹脂。
5)粘接修復的操作步驟
①牙體預備。
②色度選擇：根據鄰牙的顏色，選用合適色度的復合樹脂。
③清洗窩洞、隔濕。
④護髓：中等深度以上的窩洞應襯洞(或)和墊底，一般墊一層玻璃離子粘固劑，深窩洞在近髓處襯一薄層氫氧化鈣，
⑤牙面處理;用小棉球或小刷子蘸30%～50%磷酸塗布洞緣釉質壁、釉質短斜面及墊底表面，酸蝕1分鐘，然後用牙本質處理劑處理牙本質表面。處理完後，用水徹底沖洗。吹干牙面，可見牙面呈白垩色，否則再酸蝕一次。
⑥塗布底膠和粘接劑：用小棉球或小刷子蘸底膠塗布整個洞壁，用氣槍輕吹，讓其溶劑和水分揮發。而後塗布牿接劑，光固化20秒。
⑦充填復合樹脂;放置成形片和楔子前牙一般用聚酸薄膜成形片，放置兩牙間，用楔子固定;後牙用不銹鋼成形片，用片夾固定。填充材料;化學固化復合樹脂，一次取足調好的材料，從窗洞的一側送人窩洞，用充填器快速送壓就位、成形;光固化復合樹脂，將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照40～60秒。
⑧修整外形。
⑦調整咬牙合。
⑩打磨拋光。
(8)後牙復合樹脂嵌體修復術
直接法的主要步驟：
①預備洞形：與嵌體洞形預備相同;
②墊底;用玻璃離子粘固劑墊底，近髓處先用氫氧化鈣蓋髓;
③洞壁塗分離劑;
④充填復合樹脂，光照固化;
⑤取出嵌體，修整軸壁和洞緣，再放回窩洞，檢查洞緣和鄰接面;
⑥取出嵌體，用分離劑包埋;
⑦將嵌體置入光熱烤箱中行二期光熱處理，放7～7.5分鐘，100～120℃;
⑧9.5%氫氟酸處理嵌體表現1分鐘，沖洗、干燥;
⑧30%～50%磷酸處理洞壁沖洗、干燥;
⑩粘接劑粘接嵌體於窩洞內，調、打磨。
(9)玻璃離子粘固劑修復術
1)適應證
①牙體缺損的修復;主要是Ⅲ、V類洞和後牙鄰面單面洞及乳牙各類洞的修復;
②根面齲的修復;
③襯洞和墊底材料;
④牙科粘固劑：粘固固定修復體，正畸附件及固位樁、釘等;
⑤窩溝封閉;
⑥其他如外傷牙折後，暴露牙本質的覆蓋，松動牙的固定及暫時性充填。
2)窩洞預備特點
①不必作倒凹，鸠尾等固位形，只需去除齲壞牙本質，不作擴展;
②窩洞的點、線角應圓鈍;
③洞緣釉質不作斜面。
3)調制方法
臨用時，按粉、液以3：1的比例(重量比)，用塑料調刀於塗塑調拌紙或玻板上調拌，應在1分鐘內完成。
4)修復操作步驟
①牙體預備;
②牙面處理：用橡皮杯蘸浮石粉清潔窩洞，近髓處用氫氧化鈣村洞，用配套的處理液或乙醇處理牙面;
③塗布底膠和(或)粘接劑;
④充填材料：從一側道人材料、壓緊;
⑤塗隔水劑;
⑤修整外形及打磨。
(10)深齲的治療
1)治療原則及注意事項
①停止齲病的發展，促進牙髓的防御性反應：去除齲壞組織，消除感染源。原則上應去淨齲壞組織，而不穿透牙髓。對近髓的少量軟化牙本質不必去淨，可以用氫氧化鈣做間接蓋髓術。
②術中必須保護牙髓。減少對牙髓的刺激。去軟齲時，用挖器從軟齲邊緣開始水平於洞底用力，或用較大的球鑽間斷、慢速磨除，切勿向髓腔加壓，用探針檢查時，沿洞底輕輕滑動，勿施壓力。雙層墊底，隔絕外界及充填材料的刺激。
③正確判斷牙髓狀況：通過詳細詢問病史，結合臨床檢查，溫度試驗，牙髓電活力測驗及X線檢查，排除早期牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎、牙髓壞死等情況。
2)治療方法
①墊底充填一次完成：適用於無自發痛、激發痛不嚴重、無延緩痛、能去淨齲壞牙本質的患牙。按窩洞預備的原則制備洞形，因深齲洞底近牙髓，所以此處的軟化牙本質必須用挖器或球鑽去除;窩洞預備完成後，一般需墊兩層底後再充填。如果聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑可只墊一層底，如需作倒凹固位形，墊底後作。最後選擇適寅的充填材料充填，恢復牙的外形和功能。
②安撫治療;對於無自發痛而有明顯激發痛的患牙，先進行安撫治療。待症狀消除後再作充填。
具體的作法是：窩洞干燥後，放丁香油酚棉球或抗生素棉球於窩洞內，用氧化鋅丁香油酚粘固劑封閉窩洞口，觀察l～2周。復診時如一切正常，則可墊底充填。如有症狀則作牙髓治療。
對於能去淨軟化牙本質的窩洞，可直接用氧化鋅丁香油酚粘固劑封洞，觀察兩周到一個月，第二次復診時，如一切止常，則可去除部分氧化鋅丁香油酚粘固劑，再墊底克填。
③間接蓋髓術：對於不能一次去淨軟化牙本質，無明顯主觀症狀的深齲，可以用間接盞髓術進行治療。常用的蓋髓劑有氧氧化鈣制劑。
具體方法是：對急性齲，窩洞預備完成後，干燥，在洞底蓋一薄層氫氧化鈣制劑，然後墊底充填，如一次完成治療把握不太，可以在蓋髓後，墊底封洞，觀察1～3個月，復診如一切正常可去除部分暫時充填材料，墊底充填。對於慢性齲可在洞底蓋一層氫氧化鈣制後，封洞，觀察3～6個月。復診如一切正常，可去除全部的封物，去淨軟化牙本質，再蓋髓、墊底、充填。如有症狀，則作牙髓治療。
(n)大面積齲損的治療
1)加固位釘的牙體修復術
①適應證：大面積缺損如前牙的切角缺損，切緣缺損，後牙的一個或幾個尖的缺損，齲損的范圍大，如後牙鄰牙合、頰或舌面齲損，V類洞的近遠中壁超過軸角。全冠修復的銀汞合金或樹脂核。
②固位釘的類型：粘固釘，摩擦固位釘，自攻螺紋釘。
③固位釘的設計：後牙選用直徑大的;前牙選用直徑小的。缺一個牙尖用一個釘。包埋在牙本質內的部分為2mm，在修復內的部分少於2mm。
④釘道的設計：釘道_最好作在軸角處，壁開髓角，釘道的方向與牙表面平行，3個以上的釘道。最好不要在一個平面上。
⑤操作步驟：牙體預備，去淨齲壞組織。在保留的牙體上制備抗力形和固位形;在制作釘道的部位磨成平面，並用小球鑽磨一小凹。用匹配的麻花鑽制作釘道，慢速旋轉，一般300～500r/min，支點穩、一次完成，不要上下提插和中途停止，清洗，隔濕、干燥牙面和釘道，固位釘就位。墊底、充填。
2)溝槽固位與銀汞合金釘技術
①溝槽固位：用倒錐鑽或小球鑽在牙體本質上制作大小形狀不一的水平溝槽。深度O.5～0.75mm，寬度0.6～1.Omm。長度4～5mm。將銀汞合金壓入溝槽內，與克填修復體連為一體起固位作用。
②銀汞合金釘：用細裂鑽平行於牙表面在牙本質中作一深2～3mm，寬1～1.5mm的縱行釘道，將銀汞合金壓入釘道內起固位作用。
