齲病仍是世界范圍的健康問題
近三十年，口腔醫學在技術領域取得了非常大的發展，利用新的技術解決了很多“老”的問題，比如復合樹脂粘接修復技術微創修復牙的缺損，根管治療技術保存失去牙髓的患牙、牙種植技術修復缺牙，這些技術的發展得益於學科的分化。
但分科越來越細，不僅可能使看病越來越復雜，也容易使口腔醫學陷入“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的誤區，不利於從整體上考慮問題和設計治療。口腔醫師應以疾病控制為考核點，加強對疾病的臨床管理，而不僅僅追求技術的華麗。齲病是可以控制的齲病控制是有成功范例的。
據文獻報道，在1965-1993年的近30年間，荷蘭12歲年齡段的齲失補指數(DMFT)從8降到了1;瑞典一個社區12歲年齡段的齲失補牙面(DMFS)數，在1964年為40，到1994年時降為了0。這些成功的案例證明了齲病可防控。
但是，全球范圍內的齲病防控現狀並不樂觀。
2013年，英國學者調查了一組最常見的慢性疾病，探索全球范圍內對人類造成最大經濟負擔的醫學問題[JDentRes.2013,92(7):592]。結果顯示，全球超過半數人口患有口腔疾病，35%的人患有齲病。
齲病仍然是全球列於首位的疾病負擔。齲病未得到有效控制的原因齲病未得到有效控制，下述原因不可忽略。
首先是與牙體修復有關的繼發齲，繼發齲是牙體修復失敗的首要原因。布蘭斯勒(Brunthaler)等2003年發表的研究調查了復合樹脂充填體的壽命。共納入24項研究，其中13項追蹤3年，7項追蹤10年，發現復合樹脂充填修復失敗率為0%~45%，首位原因是繼發齲[ClinicalOralInvestigations.2003,7(2):63]。唐三保等在《1800顆後牙窩洞修復繼發齲發生的調查分析》[臨床口腔醫學雜志.2000年第16卷第3期140-141]一文中，報道了繼發齲與牙體修復時間的關系，發現牙體修復3年後，超過1/3的修復體再次發生齲齒。
目前的粘接材料和技術雖說已經達到了臨床可信賴的水准，但其臨床效果更依賴於術者對材料的正確理解和正確使用。
其次是與義齒修復相關的繼發齲。義齒修復時卡環的位置，鄰牙連接的位置非常容易繼發齲病。
再次，正畸過程中也容易造成早期齲的發生。格雷列克(Gorelick)等1982年研究發現，正畸結束後60%的病例發生齲前白斑(齲前狀態)[AmJOrthod.1982,81(2):93];布爾斯馬(Boersma)等2005年研究發現，正畸結束後97%的患者出現齲前白斑[CariesResearch2005,39:41]。
此外，更多口腔狀況改變可誘發齲或繼發齲。
因此，僅靠修復齲洞並不能治愈齲病，應將齲病作為疾病而不單純是單一的齲洞來處理。綜合防治齲病需要建立一個體系，包括口腔衛生指導、限制糖消耗、局部應用氟化物以及完善的口腔治療等。
最重要的，作為口腔專業人士需要充分認識齲病發病機制的復雜性和多因素性。
對齲病的正確認識
正確的疾病控制策略來自對疾病的正確認識，口腔醫師要明確：①齲病是疾病，其結果是齲齒;②多種因素綜合作用導致齲發生;③要從控制致齲因素入手，控制齲病。沒有人可以對齲病有天然免疫，因此齲病的防控需要全民努力。就現階段而言，口腔行業自身對這些問題的重視和理解顯得更重要。不管在日常臨床工作中從事哪個亞專業，都應把對齲病的控制放在第一位。
氟的抗齲機制
發現氟化物對齲齒的抗擊作用是過去100年口腔醫學界對人類的最大貢獻。牙釉質雖然是人體最硬的組織，但在口腔環境中卻是“弱不禁風”的。正如糖、鹽在水中溶解取決於飽和度一樣，氟化物的存在能降低牙齒表層釉質的溶解度並促進釉質再礦化。相同酸度，如果存在氟化物，牙齒的溶解度降低，不容易發生齲壞。
事實上，牙齒表面的牙菌斑很難保證徹底清潔干淨。如果菌斑中存在一定量的氟化物，當酸脫礦發生時，就可以抑制牙釉質的溶解。所以氟化物在牙齒的保護當中起著至關重要的作用。因此，從預防的角度考慮，首先，應該使牙齒經常處在含氟化物的口腔環境中，比如每天用含氟牙膏刷牙、局部塗氟等;然後，在診所或醫院進行口腔疾病治療之前應該進行齲的風險評估，常規使用局部氟化物。同時，口腔醫師在臨床工作中需要對患者進行具體的口腔衛生指導。
微小齲壞發生後，暴露在氟化物中，也可以在一定程度上使齲壞逆轉。比如正畸患者或者長期臥床的患者牙齒出現白垩色改變後，首先應該去除致病條件，將菌斑清除干淨，然後椅旁使用氟化物三個月一次或一年兩次，可能逆轉早期脫礦情況。
為什麼要進行疾病的綜合管理?
如果把疾病比作一條河，不斷有人掉入河裡，醫師如果只能像職業打撈師一樣，每天在下游打撈，這些掉入河裡的中可能只有1/3幸存，還有1/3受傷，1/3遭遇不幸，治愈率很低。我國慢性疾病的治療就是這樣一個狀態，而對口腔的慢性疾病，例如齲病和牙周病更是如此，大家都把精力放在了“打撈”上。疾病的綜合管理就是在上游控制掉入河中的風險，因此必須建立一個綜合的管理體系，這個體系既需要頂層設計也需要口腔醫師的理解和執行。
綜合齲病管理體系的建立需要遵循4P結合原則，即促進(Promotion)、風險預測(Prediction)、預防措施(Prevention)、個性化處理(Personalization)。4P原則不是一種技術，而是疾病管理的理念。
健康促進和健康教育每位口腔醫師都應該有健康促進的理念，具體做法包括①全面理解齲病機制;②區分布置各種文宣資料;③充分利用椅旁教育。
利用椅旁進行口腔科保健指導，時機最恰當，效果最好，因此，醫師需要擔負治療與健康教育的雙重職責。
術前疾病預測與風險評估口腔醫師在治療前需要對所有口腔治療進行齲病風險評估。齲病的風險因素包括①菌斑滯留;②牙發育不良;③唾液量改變;④糖消耗不當;⑤無氟的接觸;⑥以往患齲經歷;⑦口腔內的治療裝置等。
預防措施應將齲病防控措施納入所有口腔治療計劃與措施中。佩戴牙科治療裝置時的齲病預防考慮包括：①材料的考慮;②減少菌斑滯留;③拋光暴露的表面;④加強局部用氟。佩戴可摘局部義齒時要考慮易患齲的區域，如與活動義齒或卡環接觸的牙面等。對於固定義齒則要考慮牙冠邊緣的適應性，含氟粘接劑、玻璃離子粘接劑的早期發現與處理等。佩戴正畸裝置也會增加患齲風險，因此需要考慮①改進材料和技術;②有效清潔;③局部用氟;④密切觀察。
個性化處理對齲病的綜合管理還要求制定針對每個個體的具體方案。包括告知患者、指導患者的自我防護，復診時檢查患者的依從性等。
此外，在技術層面，實施合格的牙體修復也非常關鍵，治療時要做好以下這些環節：①正確辨認齲損組織;②減少邊緣滲漏;③獲得良好的鄰面接觸;④獲得光滑的表面;⑤封閉點隙窩溝;⑥常規用局部塗氟等。
結語
相信每一位口腔臨床醫師都是以助人的願望開始口腔診療並為此而不斷付出。但有時，繼發的齲病和牙周病會使口腔醫師所有的努力毀於一旦，因此，希望口腔醫師把齲病的臨床防控放在首要的位置，牢牢掌握齲病綜合防控要點，包括①術前危險因素分析評估;②椅旁教育指導;③治療中防控措施;④合格的牙體修復;⑤患者個人口腔清潔的依從性和有效性;⑥局部用氟;⑦定期檢查與改進。
