一、概論
慢性復發性口腔潰瘍屬中醫學口瘡、口瘍、口破、口糜等病證范疇，臨床以口腔黏膜發紅、潰爛為特征。本病好發於唇、舌、頰、軟腭等口腔黏膜處。初起可見口干，不思飲食，食覺無味，局灶性黏膜充血水腫，呈粟粒狀紅點，若病情發展，可出現口內紅腫作痛，灼熱、灼痛明顯，繼而形成潰瘍，可深達黏膜下層腺體及腺周組織。能降低食欲，影響生活質量，少數口腔潰瘍遷延不愈還會發生口腔癌變。西醫認為其發病機制可能與免疫功能低下、細菌或病毒感染、代謝障礙、維生素缺乏、內分泌異常、消化功能紊亂及精神因素有關。中醫認為慢性復發性口腔潰瘍屬口瘡、口瘍、口破、口糜等范疇，臨床本病雖發於口腔局部但卻與全身髒腑功能失調密切相關。復發性口腔潰瘍是一種臨床常見的口腔黏膜疾病，通常人們認為是“火氣大”“熱毒上攻”所致，常自服牛黃解毒片、牛黃上清丸、抗生素等藥物，臨證時，很多醫生則喜投導赤散、芩連飲等清熱解毒、苦寒清下之劑，但是常不奏效，反而卻耗傷正氣，贻誤病情。現將治療口瘡的經驗論述如下：
二、病因病機
歷代醫家多從脾胃積熱、脾胃氣虛、心肝火旺、脾腎虛衰、肝腎陰虛等方面論治。我認為口瘡多因飲食、情志、勞倦、久病不愈等因素所致。舌為心之苗，諸痛瘡瘍，皆屬於心，脾開竅於口，絡脈夾舌本，散舌下，故口瘡之患與心脾關系最為密切。首先當辨明虛實，不能一概而論。其病因病機有三：一是由於吸煙、嗜酒、過食辛辣刺激性食物及思慮過度，郁積化熱，導致心脾火熱上炎，灼蒸於口而成。故《聖濟總錄》曰：“心脾有熱，氣沖上焦，重發口舌作瘡也”。《素問·氣厥論》說：“膀胱移熱於小腸，膈腸不便，上為口糜。”均提出“火熱為患”的病機。二是思慮勞倦，心陰暗耗，或熱病後期，陰分受傷，陰虛則火旺，上炎於口而發。如《醫宗金鑒》謂：“口糜由陽旺陰虛，膀胱濕水泛溢脾經，濕與熱瘀，郁久則化為熱，熱氣熏灼胃口，以致滿口糜爛，甚於口瘡。”提出口糜有陰虛的一面。三是勞倦、久病等致脾胃中氣受損，或口瘡日久，灼陰耗氣，脾胃氣虛而發。正如《雜病源流犀燭·口齒舌病源流》篇所說：“口糜者，口瘡糜爛也。心熱亦口糜，口瘡多赤……中焦氣不足，虛火上泛亦口糜；服涼藥不效，陰虧水泛亦口糜”。陳實功《外科正宗》曰：“口破者，有虛火實火之分，色淡色紅之別。虛火者，色淡而白斑細點，甚則陷露龜紋，脈虛不渴，此因思煩太甚，多醒少睡，虛火動而發之；實火者，色紅而滿口爛斑，甚則腮舌俱腫，脈實口干，此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄動發之。”臨床論治，若身體強壯，起病急，病程短，一派實熱之象者，方可予清熱瀉火之法。若素體虛弱，病情反復，正氣虧傷之人，必用補益扶正為主，兼以治標輔之，方可奏效。若一再濫用苦寒之類，戕傷陽氣，燥竭陰津，則犯虛虛之戒頑疾日甚矣。
1.陰虛火旺
素體陰虛，或熱病之後傷陰，或思慮太過，或勞傷過度，或睡眠不足等暗耗真陰，導致心、脾、腎之陰液不足而生內熱，虛火上炎，口舌受灼，潰爛成瘡。
2.脾氣虛弱
脾胃同居中焦，為氣血生化之源，升清降濁之樞，若思慮太過，勞倦內傷或久病之後，脾胃虛弱，中氣不足，升降失調，氣機不暢，郁而化火，陰火乘脾胃元氣之虛而上炎。致口舌生瘡。
3.脾腎陽虛
脾為後天之本，腎為先天之本。脾主運化水谷精微，但須借助於腎中陽氣的溫煦。腎藏精，但腎髒精氣亦有賴於水谷精微的不斷補充與化生，二者互相資助，相互促進，相互影響。若禀賦陽虛；或勞倦不節；或久病久洩，損傷脾胃元氣；或形寒飲冷，久踞濕處，脾腎陽虛溫化失職，陰寒內盛，脈絡痺阻不暢，寒濕困聚口腔，潰爛成瘡。
4.陰陽俱損
久病體弱，長期服用苦寒藥物，戕傷陽氣，燥竭陰津，致脾腎先後天陰陽俱損，既有陰竭水虧，虛火上炎，又每兼下焦陰寒內盛，逼浮陽上越。
三、辨證論治
1.肺胃陰虛，虛火上炎證
口瘡數少而分散，大小不等，邊緣清楚，紅暈明顯但較窄小，稍微隆起，干燥灼痛，瘡面深淺不一，表面有灰黃色膜覆蓋。舌紅少津，心煩失眠，口燥咽干，脈細數。治宜滋陰降火為主；方用玉女煎加減治療。
2.脾腎不足，陽氣虛弱證
口瘡數目少，口瘡周圍水腫輕微，淡紅或不紅，遇勞加重，瘡面色淡，大小不等，愈合較慢，面色萎黃白，神疲氣短，食少納呆，腹脹便溏，舌淡苔薄白，脈緩弱無力。治宜溫補脾腎，方用補中益氣湯或附子理中湯加味治療。
3.陰陽俱損，虛陽上越證
口瘡數目少，周圍顏色淡紅、潰爛面淡白色。久不愈合、疼痛有輕有重，遇疲勞易發，面浮肢腫，面色白，腰膝或少腹冷痛，小便多，舌質淡，苔白滑，脈沉弱或沉遲等。治宜溫腎祛寒，導引浮陽為主；方用金匮腎氣丸和十全大補丸加減治療。
四、治療口腔潰瘍的一些特殊用藥體會
在治療口腔潰瘍的辨證用藥中常常應用一些特殊的藥物，常能化平淡為神奇，取得意想不到的功效。
1.僵蠶、蟲，搜剔經絡祛頑毒
在治療口腔潰瘍過程中，喜用蟲類藥物如僵蠶、蟲等蟲類藥物以搜剔經絡，祛邪解毒。這就不得不提到毒邪致病這個根源。所謂“毒”，包括以下幾類：一指藥物或藥性；二指病證；三指內生病理產物。我們所說的毒，多是指後者而言。《金匮要略》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”外邪內蘊，諸邪久滯，皆可化毒，病邪深在，而致本病纏綿難愈。因此臨床常選僵蠶、蟲、蟬蛻、地龍等藥物入絡搜風剔毒，逐邪外出，尤其蟲一味更是治療重舌、木舌的要藥。現代藥理研究發現，蟲類藥物有抗炎及免疫抑制作用，有抗過敏、抗組織胺、消除抗原、調節免疫等作用，恰恰與西醫認為口腔潰瘍多由變態反應所致的理論相吻合。
2.芝苓菌類，滋陰益氣扶正氣
菌類藥物如靈芝、茯苓等均有滋陰益氣、扶正固本的功效。在歷代本草中亦有大量此類藥物補益強壯等功能方面的記載。且現代藥理研究發現，菌類藥物則含有生物活性的多糖體，能激活細胞免疫反應，改善機體免疫狀態。有免疫調節、消除抗原、抗氧化、抗腫瘤等作用，也與西醫認為口腔潰瘍多由人體的免疫功能紊亂，免疫力低下所致的理論相吻合。
3.附子肉桂，引火歸原火自息
有人會對我治療口糜時，尤其是慢性病變時，經常應用附子和肉桂感到費解，附子、肉桂屬於溫裡藥，而溫裡藥易耗陰動血，口糜多是虛火上炎，應用附子、肉桂豈不沖突？對於陽虛口糜，正如《醫理真傳》所言：“各部腫痛，或發熱，或不發熱，脈息無神，脈浮大而空，或堅勁如石，唇、口、舌青白，津液滿口，喜極熱湯，二便自利，間有小便赤者，此皆為氣不足之症，雖現腫痛火形，皆為陰盛逼陽之症候。世醫往往稱為陰虛火旺，而用滋陰降火之藥者極多，試問有陰虛火旺，而反見津液滿口，唇、舌青滑，脈息無神，二便自利者乎？因此切切不可見頭治頭，見腫治腫，凡遇一證，務將陰、陽、虛、實辨清，用藥方無錯誤。”《本草匯言》雲：“諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸元，則浮游之火自息矣。”“附子以白術為佐，乃除寒濕之聖藥，又益火之源，以消陰翳”；“肉桂下行走裡之物，壯命門之陽，植心腎之氣，宣導百藥，使陽長則陰自消”。方中應用附子及少量肉桂，導龍入海，引火下行，治療陽虛所致口舌生瘡，效果顯著。但應用時一定要注意用量用法，附子一定要先煎，且時間最好不少於一小時；肉桂常用量為1克或更少，不應該超過2克，一沸即可，否則易致溫燥。
4.雞內金消積，虛證實證均奏效
中藥雞內金具有消食導滯的功效，在治療口糜虛證、實證時卻均有應用。其一，玉女煎是以滋陰藥為主組成，此類藥物性多黏滯，易滯脾礙胃，妨礙消化功能，用雞內金理氣醒脾，以防進補妨運之弊。其二，《本草綱目》曰雞內金：“治小兒食疳，療大人淋漓，反胃，消酒積，主喉閉乳蛾，一切口瘡、牙疳諸瘡。”口糜究其根本原因，乃脾胃積熱所致，“五積皆可生火”，不論虛火、實火均由積生，因此應用雞內金運脾消積，消食積則可以消除中焦之積熱、郁熱，不清火而積滯郁結所生之火自消，治療口糜，可收釜底抽薪之效。
5.法參激素，補陽益陰建奇功
目前西醫治療頑固性口腔潰瘍常常應用糖皮質激素抑制炎症反應，抑制免疫。但在達到一定療效的同時，常常產生藥物依賴性或腎上腺皮質萎縮、功能紊亂等副作用。因此尋求中藥替代激素，回避激素的副作用已成為迫在眉睫的問題。激素類藥物按中醫理論可以歸屬於補腎溫陽藥的范疇，或者說補腎溫陽中藥有同腎上腺糖皮質激素非常相似的作用。但中醫的補陽藥又不等同於激素，西醫直接補充外源性激素，將反饋性地抑制自身腺體的分泌導致腺體萎縮。而中醫的補陽藥根據現代藥理學研究則是通過改善腺體的功能，促進腺體自身分泌而達到補充激素的目的。因此在方藥中酌加杜仲、肉苁蓉、巴戟天等補腎壯陽類藥物非常有助於口糜的愈合，常能取得意想不到的功效。但此類藥物最易助火升陽，且口糜者多為陰虛之體，因此須慎之又慎。而中醫補益之時，最忌偏於一法，時刻注意陰陽平衡。調補陰陽的原則牢執先賢之法，遵循先賢所雲：“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭。”慢性疾病病情遷延，常陰損及陽，陽損及陰，每多陰陽俱損，臨證之時，即使陽虛較甚者，亦應在溫補陽氣同時酌加補陰之品，以防偏頗。
6.內外結合，斂瘡常用蛋黃油
歷來治療口腔潰瘍常外敷錫類散、冰硼散、西瓜霜、思密達粉、維生素C、維生素E粉等藥物以清熱解毒、滋養保護黏膜，或中藥噴霧劑消炎止痛，促愈斂瘍。也有應用吳茱萸、附子、干姜、肉桂壓粉後用水、醋或蜂蜜調制，外敷於湧泉、關元等穴位取其溫腎固本、引火歸原、上病下取、導火下行之意。外用食物范疇常選蜂蜜、砂糖、香油、奶粉、西瓜汁、西紅柿汁等，但在臨床治療頑固性口腔潰瘍過程中，對外塗蛋黃油生肌收口尤有心得。雞蛋黃甘平無毒，有補陰血、解熱毒、排膿散結的作用。外用能改善局部組織營養不良的狀況，對皮膚、黏膜的疾患有良好的消炎殺菌和幫助修復的功效，患者反饋療效喜人。蛋黃油的具體操作是將5~10枚雞蛋煮熟，去掉殼和蛋白，取蛋黃放於鐵鍋內碾碎，用文火邊炒邊擠壓，一定要注意火候，待蛋黃熬成焦黑色時，即可見油溢出（每個蛋黃約可煉油4~5ml），將油置於瓶中儲存，冷卻後即可使用。囑其睡前先用淡鹽水洗淨潰瘍面，然後用牙簽蘸蛋黃油塗搽於潰瘍局部及邊緣，再用鳳凰衣（新鮮雞蛋內的軟膜）敷蓋，每每應手取效。另外，蛋黃油外塗治療乳頭皲裂、肛裂、陰道黏膜破潰、中耳炎等亦有很好的療效。
五、病案舉例
1.陰虛火旺口瘡案
陳某，男性，60歲。2007年4月2日初診。病人口舌潰瘍反復發作5年，曾服用維生素、抗生素及清熱解毒之品，療效不顯。近8個月來舌兩側大片破潰，進食困難。來診時症見：舌邊兩側潰爛，右側尤甚，見大片破潰面，中心凸起，表面見白色糜爛黏膜，紅腫疼痛，語言不便，流口水。舌質紅，舌苔薄白少津、微花剝，脈細數。
辨證：肺胃陰虛，虛火上炎。
診斷：滋陰降火。
方藥：用玉女煎加減化裁。
處方：熟地黃30g，麥冬15g，知母15g，生百合15g，石斛10g，懷牛膝10g，生甘草6g，靈芝20g，雞內金20g，山藥15g，生石膏30g，丹皮10g，蟬蛻10g，蟲3g。水煎服，1日3次，藥進14劑，另用自配蛋黃油塗於患部。
2007年4月18日2診：訴藥後口腔疼痛大減，舌邊紅腫消退，破潰面縮小，繼服原方，去丹皮加白芍15g，半月後舌邊潰爛面已大大愈合，紅腫消退，繼服上方6劑而愈，隨訪1年未再復發。
按語：本案乃虛實夾雜之患，屬肺胃陰虛，虛火上炎之證，適用玉女煎加減。此方出自《景岳全書》，由熟地黃、知母、牛膝、麥冬、石膏組成，對煩熱干渴，頭痛，牙龈出血等症，設之最宜。方中熟地黃、麥冬、石斛、靈芝、百合滋補陰液；雞內金、山藥、甘草健脾生津；生石膏、丹皮、知母清脾胃虛火；蟬蛻、蟲祛邪外出；牛膝一味導熱下行，諸藥合用，共收壯水之主，滋陰清熱，降火祛邪之功，則口糜頑疾自愈。另外，“胃喜潤而惡燥”，清熱瀉火之品藥性皆寒涼而多味苦，易傷中影響脾胃運化，且苦燥之劑易傷津液，而使陰虛更甚，病情加重，因此苦寒之劑的應用當慎之又慎。
2.陽衰虛火口瘡案
王某，女性，63歲。患口腔潰瘍20年余，診為復發性口腔潰瘍，曾長期口服清熱解毒藥物，效果不明顯。2073年7月19日前來就診。症見：口腔兩頰、舌邊可見多個潰瘍點，表面覆蓋淡黃色假膜，周圍顏色淡紅、自覺灼痛時輕時重，潰爛面久不愈合，形體消瘦，營養不良，倦怠乏力，飲食不振，面色白，舌體薄，舌質淡紅，苔白滑，脈沉弱。
診斷：口瘡。
辨證：陰陽俱損，虛火上泛。
治法：溫腎補脾，導龍入海，引火歸原。
方藥：金匮腎氣丸合十全大補湯加減。
處方：熟地黃15g，山藥15g，山萸6g，茯苓15g，炙附子10g（先煎），肉桂1g（後下），黨參20g，白術15g，甘草10g，當歸15g，白芍20g，百合15g，內金20g，僵蠶15g。日1劑水煎分3次口服，藥進15劑，囑忌辛辣、生冷、油膩之品，調暢情志。
半月後復診，自訴飲食量增加，乏力症狀減輕，口腔潰瘍基本消失，繼服7劑鞏固療效。隨訪1年未復發。
按語：本案病人，久病體弱，長期服用苦寒藥物，戕傷陽氣，燥竭陰津，致脾腎陰陽俱損，下焦陰寒內盛，逼浮陽上越。此類病人臨床常表現惡寒喜暖，倦臥乏力，大便溏薄。查體：口腔潰瘍面泛白，往往無紅腫熱痛。治療總則宜扶正固本，引火歸原；方藥用金匮腎氣丸合十全大補湯加減，以收夑理陰陽、扶正祛邪之效。方中以陰陽並調，氣血雙補藥物為基礎，更取附子、肉桂益火之源，導龍入海，引火下行，治療陽虛所致口舌生瘡，效果顯著。尚須注意，應用附子、肉桂時一定要注意用量用法，附子一定要先煎，且時間最好不少於一小時；肉桂常用量宜少，一沸即可，否則易致溫燥。
