口腔黏膜癌前病變是口腔黏膜病的重點防治疾病，究其原因，不僅因為該類口腔黏膜疾病有較高的癌變危險，可能影響到患者的生存期限和生命質量；更重要的是，口腔黏膜是機體黏膜系統中最易於直接觀察、與外部環境致癌因素接觸最密切的重要界面，因而其研究成果也對上皮來源的其他腫瘤診治有參考價值。所以，對口腔癌前病變診治意義的認識，以及及時准確的診斷和有效治療極為重要。為了提高口腔黏膜癌前病變的診療質量，應考慮以下相關問題。
癌前病變診療意義：口腔腫瘤治療戰略前移
手術治療口腔癌效果有限
近年來，口腔腫瘤的發病率有逐漸增高趨勢，在我國，口腔腫瘤已經位列腫瘤譜的第六位。盡管與口腔腫瘤相關的手術水平有了很大提高，口腔腫瘤的手術范圍也已經突破了許多“禁區”，目前口腔科醫師已可成功完成顱內外聯合“根治”術，但口腔颌面部腫瘤患者的五年生存率仍然很低。這一現實不僅僅令人困惑，而且發人深省，值得反思。
長期從事腫瘤研究的中國工程院程書鈞院士在其最近題為“腫瘤防治研究的新思考”的學術報告中指出，當前這種通過大手術切除晚期腫瘤的辦法，可能不會成為最終控制腫瘤的有效途徑。究其原因，目前已有的多項研究表明，即使是相同種類的腫瘤，在不同個體、不同器官間、甚至同一腫瘤內部不同細胞間，其基因突變的差異都十分巨大。腫瘤異質性給外科治療帶來了巨大的挑戰。
控制口腔癌前病變是防治口腔腫瘤的有效途徑
腫瘤是外界危險因素與易感體質交互作用的結果，從理論上講，腫瘤的發生應該有“正常組織――癌前病變――癌”的過程。事實是，臨床已經觀察到，至少上皮來源的許多腫瘤均有此過程。口腔黏膜來源的鱗狀上皮癌就是其中之一。
大量研究表明，控制癌前病變可以降低腫瘤的發病率。近半個世紀以來，我國開展的宮頸癌和結腸癌癌前病變篩查和早期切除，已經明顯降低了宮頸癌和結腸癌的發病率和死亡率。同時，藥物干預也有望降低腫瘤發病率，研究發現應用阿司匹林和非固醇類藥物，可以使結腸癌發生風險下降40%~50%,食管癌發生風險下降50%~60%。
以上研究提示，對癌前病變的治療可以實現對腫瘤治療的“關口前移”。這種治療戰略可能是腫瘤治療的根本出路，同時也應該是口腔腫瘤防治的有效途徑。
應重視處於癌變危險的口腔黏膜疾病
口腔癌前病變是指“口腔黏膜形態已經發生改變、比其他外觀正常的相應組織更可能發生癌變的組織”。其臨床分類包括白斑、紅斑和倒吸煙（將雪茄或香煙燃著的一端放入口內――編者注）相關的上腭過角化；組織學分類包括鱗狀上皮異常增生、原位癌、日光性過角化。
此外，還有一類口腔黏膜病處於“與癌變危險性顯著增高相關的總體狀態”，該類疾病也被定義為“癌前狀態”，具體包括扁平苔藓、口腔黏膜下纖維變性、盤狀紅斑狼瘡、缺鐵性吞咽困難、口腔梅毒、著色性干皮病、大疱性表皮松解症等。對這些口腔黏膜疾病的高度重視和深入研究，無疑會對降低口腔腫瘤的發病率和死亡率作出貢獻。
癌前病變診斷要旨：區分癌變高危與低危人群
癌前病變診斷的准確性和精確性
我國的口腔黏膜病學科始於對口腔白斑和扁平苔藓的“兩病”研究。數十年來全國幾代口腔黏膜病學者對以“兩病”為代表的口腔黏膜癌前病變進行了大量臨床和基礎研究，雖然已取得了一些成果，但還遠沒有達到有效控制的境界。究其原因，與癌前病變診斷的准確性和精確性有關。
所謂“准確性”是指能否診斷出這些癌前病變疾病。由於口腔病理學的進步和發展，准確性的問題正得到解決。所謂“精確性”，是指對這些癌前病變疾病程度的診斷，即能否回答該患者在“癌前病變――癌”過程中處於什麼位置，換句話說，要評定癌變的危險性是大還是小，這就須區分高危與低危，該判斷對於采用何種治療方案有重要意義。
以往，病理的“上皮異常增生”既是口腔黏膜癌前病變的重要診斷依據，又是判斷癌前病變程度的標准。近年來世界衛生組織已將癌前病變的“輕、中、重”三等級劃分改為“高危”和“低危”兩大類。事實上，臨床觀察也可證實，輕度的上皮異常增生患者比重度上皮異常增生患者的癌變風險要小得多。對於這樣的患者是否需要長期用藥或擴大手術值得推敲。
區分口腔黏膜癌前病變疾病的高危與低危人群
要想區分口腔黏膜癌前病變疾病的高危與底危人群，除了依靠經典的病理檢查和判斷外，還須進行以下兩方面的努力。
一是要開展有關口腔黏膜癌前病變的流行病學調查。
臨床流行病學調查是明確口腔黏膜癌前病變疾病負擔的有效工具，是從群體角度對口腔黏膜癌前病變發病情況及其嚴重程度的測量和描述。對特定時間、特定人群、特定地區口腔黏膜癌前病變疾病負擔作出准確評價和再評價，從而發現“高危人群”，並通過對此“高危人群”的前瞻性研究，發現促使癌變的“環境高危因素”，依此可以有針對性地制訂口腔癌前病變防治策略。
二是要重視口腔黏膜癌前病變及其癌變組織“資料庫”的建立和利用。
通過“資料庫”可以作回顧性研究，發現與癌變高度相關的生物指標，用以病理診斷的輔助，建立起針對“機體易感性”的“高危、低危”判斷體系。
有了這些研究成果，就可以從“外因”和“內因”兩方面聚焦，區分“高危”和“低危”人群。
癌前病變治療原則：“無伐天和”
中醫觀點可指導癌前病變治療
對於腫瘤我們究竟應該采取何種治療原則呢？據有關報道，惡性腫瘤不恰當地過度放化療、過度手術有可能會反致患者生存期縮短。癌前病變雖然與腫瘤不完全相同，但也面臨著同樣的問題。
我們的祖先在《黃帝內經》中就曾提出了“無伐天和”的觀點（《素問·五常政大論》曰：“必先歲氣，無伐天和”）。“無伐天和”就是指在疾病的調養與治療中，不要克伐損害人體本身的自然生化狀態，以免造成“邪氣愈盛、正氣愈虛”的後果。
正因如此，某著名中醫藥大師曾經總結：“我這一生，看好不少癌症，也看砸了不少癌症，過了九十歲才豁然頓悟――要和癌症“和諧共處”。另一位著名肝病專家同樣認為，在肝癌的治療中，尤其須提防“過度治療”，並主張對於肝癌，應“消滅”與“改造”並舉。而其中的“改造”方法之一就是運用中醫中藥對肝癌進行治療。
目前尚無確切防止口腔黏膜癌前病變的有效方法
回顧口腔黏膜病的診治發展史，歷代學者嘗試了包括藥物、理療、手術，甚至基因治療等多種方法在內的治療措施應對口腔黏膜癌前病變。然而，在采用循證醫學方法判斷已發表的有關口腔黏膜癌前病變治療方法的有效性、安全性和可行性後，結果證明目前尚無確切防止癌變的有效方法。
相關研究表明，西醫藥物對緩解口腔黏膜癌前病變病情有效，也是最能被患者接受的一種治療措施，但在長期使用該類藥物後，患者的疾病復發和副作用較為常見。外科手術、激光、冷凍治療的療效目前尚無確切結論。由於目前對口腔癌前病變的治療方法並不能完全消除其惡性轉變的危險性，因此，區分口腔癌前病變患者的“高危”和“低危”，避免過度治療，以及采用終生、定期隨訪尤為重要。
癌化學預防或為減少癌症發生最可行的方法
基於對“始發――促癌――演進”的癌症發生多價段認識，以控制“始發――促癌”為目的的癌化學預防已成為癌防治的基本策略之一。癌化學預防利用藥物或食物成分阻斷癌變的發生及癌前病變的進展或使其逆轉，以控制、減少惡性腫瘤的發生（圖）。從理論上講，該類手段應當是減少癌症發生最可行的方法。口腔的癌前病變患者是口腔癌化學預防的靶向人群。
目前，研究者已經篩選了多種口腔癌的化學預防藥物，有的已經進入了Ⅳ期臨床試驗，有的已經在臨床上廣泛使用並取得了較好的臨床療效，如增生平，復方絞股藍膠囊、β-胡蘿卜素等。
鑒於化學預防藥物有“高效，無毒，口服，價廉和作用機制明確”的特殊要求，我國的中藥具有得天獨厚的優勢。潛心研究努力開發口腔癌化學預防中藥藥物應成為提高口腔黏膜癌前病變診療質量的主攻方向之一。
(實習編輯：徐潤蘭）
