2001年WHO將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之後的第五生命體征。國際疼痛學會將疼痛定義為”由於事實上或潛在的組織損傷所引起的不愉快感覺和情緒體驗”。面、頸部及口腔組織來源的各種性質的疼痛稱為口腔颌面痛，通常把疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛，但颌面部由於解剖的結構特點，神經、血管、淋巴組織特別豐富，骨性腔隙多、空間小、走行的淋巴、血管和神經交織錯亂復雜，頭面部的肌肉組織承載著眾多的功能例如運動肌群、表情肌群等，眼、耳、鼻、喉、口腔是人的主要器官。颞颌關節也是一個小又結構復雜、運動多向的左右聯動關節。目前人類對疼痛的認識還很膚淺，疼痛這一生物學現象的秘密還沒有揭開，口腔颌面部疼痛更是一個復雜的生物學現象，僅用急性疼痛和慢性疼痛來分類往往滿足不了臨床治療的需要。本文作者根據病因和臨床實踐將口面疼痛分為炎性疼痛、創傷性疼痛、關節疼痛、神經性疼痛、癌性疼痛、心因性疼痛以及醫源性疼痛，並總結了各種疼痛的臨床治療原則。
一、炎性疼痛
口腔颌面部由於腔隙、管道眾多，這些地方細菌叢生，正常情況下菌群之間互相制約，處於平衡狀態，當顏面部某個領域、某個部位受到一定的損傷，口腔內的粘膜、間隙、牙龈、牙周袋、牙槽骨和颌骨內等都會招致細菌的侵入、菌群失調，引起各種各樣的炎症。間隙一旦感染也可蔓延到相鄰的間隙，出現多間隙感染，同時炎性細胞侵潤，全身發燒、局部紅腫熱痛功能障礙，咽旁間隙感染和口底舌下間隙感染可以引起呼吸困難甚至窒息。面部眶下間隙或面部危險三角區的感染也經面部靜脈傳入翼叢進入顱內，引起海綿窦血栓靜脈炎，另外磨牙後區的感染也可引起冠周炎，牙槽膿腫、炎症也可波及咬肌間隙、翼颌間隙和颌下間隙感染。面部皮膚的毛囊、汗腺的感染可引起面部皮膚疥、癰。腮腺的炎症、颌下腺炎以及關節的炎症。各種炎症都會產生不同程度的疼痛，總而言之，炎性疼痛是由各種生物（細菌、真菌、病毒等）、物理、化學或免疫源性炎症所致的疼痛。在口腔颌面部，由炎症引起的疼痛主要有牙髓炎、根尖周炎、智齒冠周炎、間隙感染等。對於由細菌因素引起的牙髓炎、根尖周炎所引起的疼痛是由局部或全部牙髓的炎症導致牙髓腔壓力升高，組織壓升高，其壓迫作用可使C纖維神經末稍興奮，沖動傳至中樞導致疼痛。而冠周炎及間隙感染，可能是局部組織炎症滲出導致局部壓力增加、上述炎症介質的釋放直接作用於神經末梢而導致疼痛。
炎性疼痛的原因主要有①炎症局部分解代謝增強，鉀離子、氫離子積聚，刺激神經末梢引起疼痛；②炎症滲出引起組織腫脹，張力升高，壓迫或牽拉神經末梢引起疼痛；③炎症介質如前列腺素、5-羟色胺、緩激肽等刺激神經末梢引起疼痛。致痛物質和炎症介質在炎性疼痛中起了重要的作用。腫瘤壞死因子-а(TNF-а)，17D，經典的炎症細胞因子，神經系統的多種細胞均可以分泌，包括神經元和膠質細胞。有實驗證明，在小鼠後爪注射完全弗氏佐劑（CFA）後，小鼠腦扣帶前皮質（ACC）區有TNF-а的表達，引起突出前改變部分歸咎於ACC區TNF-а的上調[1]。通過與其受體TNF-R1和TNF-R2結合，在炎症或創傷後活化其他的細胞因子，並且在疼痛的發展和維持起到關鍵的作用[2-3]而且TNF-а可能直接作用於初級傳入神經元引起疼痛超敏[4]TNF-а還參與突觸連通性行為依賴調節的動態平衡，使神經元的興奮性升高，抑制性減弱[5]。
炎性疼痛的治療原則：
1．首先是緩解炎症，對於急性炎症的膿腫如：口底蜂窩質炎，面部間隙感染引起的膿腫、牙槽膿腫、牙龈膿腫要及時切開引流，這樣既減輕了颌面部的感染症狀同時也緩解了疼痛，即使是急性牙髓炎也要開放髓腔，釋放壓力解除患者疼痛。
2．對於急性根尖周炎等無法通過外科的手段緩解炎症時則要立即進行全身性的抗菌素的大劑量靜脈輸入，迅速緩解炎症刺激產生的疼痛，同時可采取阻滯麻醉的方法緩解疼痛，最好是在炎症區域內局麻。
3．其次是口服止痛和消炎性藥物，遏制急性疼痛緩解下來後的慢性疼痛和消除炎症。
二、創傷性疼痛
颌面部是人體裸露的部分，最易受到外部的侵害而遭受損傷，即常發生簡單的損傷如軟組織擦傷、牙折等。更多的是出現復雜性損傷如牙折伴隨牙槽骨骨折、附著龈撕裂傷，面部皮膚肌肉神經切割傷、锉裂傷也有時同時伴有牙槽骨骨折等。
無論是簡單性損傷還是復雜性損傷都伴隨著疼痛症狀，創傷所伴隨的疼痛在創傷恢復前應為急性疼痛，疼痛也往往比較劇烈，當創傷愈合後急性疼痛可緩解為慢性疼痛。疼痛是創傷最主要的症狀之一，疼痛的控制也直接影響到創傷的預後。組織損傷激活疼痛感受器，導致疼痛的發生。創傷性疼痛機理與痛覺神經細胞元上P2X受體信號轉導有關，組織損傷後，ATP從損傷細胞釋放，作用於P3X2/3受體或P2X3受體，使感覺神經末梢去極化，引起痛覺神經元放電顯著增強和產生強烈的痛感[6]。組織損傷導致局部炎症反應，早期痛敏介質如白介素-1、6（IL-1、6），腫瘤壞死因子-а（TNF-а），緩激肽和前列腺素等產生；同時，鎮痛機制也被激活—抗炎因子如IL-4、10等產生[7]。因此，創傷性疼痛是抗炎因子與促炎因子相互作用、相互協調的結果。疼痛將導致創傷包括手術患者胰島素抵抗加重，是造成創傷後高血糖的重要因素[8]。因此創傷及術後鎮痛將有利於減低損傷後的應激反應，調節炎症介質和抗炎因子的平衡，防止術後感染等方面有重要作用。術後痛可能是由於初級傳入神經元的感受性增強，具體來說是由傳導痛覺的Aб纖維和C纖維對熱和機械刺激的外周感受性增強。
創傷性疼痛治療原則是
1．在局麻下縫合軟組織創傷，在局麻下完成骨折的復位、牙的復位固定、神經的吻合，這是創傷所引致的急性疼痛緩解的主要手段。
2．全身應用抗菌素，即要減少創傷所帶來的感染和損傷所產生的組織器官的應急反應，同時也減輕了創傷所引發的疼痛。
3．配合止痛藥物和口服消炎藥物。疼痛分輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；藥物止痛強度粗分三級：輕度療效、中度療效、重度療效。
三、颞颌關節疼痛
颞下颌關節是颌面部具有轉動和滑動運動的左右聯動關節，其主要功能不單承受咀嚼運動的壓力，還要參與吞咽、語言、表情等，因此颞下颌關節的解剖結構即復雜又穩定、即精細又靈活。颞下颌關節具有復雜的生理功能和其復雜的關節結構，颞下颌關節其機構即使在正常情況下完成復雜的生理功能也同時會造成關節部位的疲勞，在當關節的結構和牙牙合關系出現深覆颌，鎖颌會加重關節的負擔，即使是某處微小的創傷也有可能造成關節的疼痛和功能障礙，疼痛是關節疾病中主要臨床症狀，關節疼痛是一項復雜的疼痛，關節疾病可分成許多疾病，但是它們多數都伴有疼痛的症狀，那麼治療疼痛也是治療關節疾病的主要目的，在這裡我們根據關節疼痛的治病因素分為五種疼痛：
1．關節的創傷性疼痛：無論是關節盤、關節韌帶以及關節周圍的肌肉受到任何微小的創傷都可能產生相應的疼痛症狀；
2．關節的炎性疼痛，任何造成關節腔內的炎症如感染、滑膜炎、關節囊炎、多發性關節炎、肌炎都可能引起炎症性的疼痛；
3．關節的神經性疼痛，在關節的解剖結構上，神經分布在關節盤和關節囊中，一旦受到創傷和刺激，都可能伴有神經性疼痛，神經性疼痛往往不是單一的疼痛，即有可能伴隨著創傷性的疼痛又可能伴隨著炎性疼痛；
4．心因性疼痛，颞颌關節疾病中往往伴隨著心因性因素如心情緊張、肌肉痙攣；
5．也有惡性腫瘤侵襲到關節結構所造成的癌痛或關節區域神經的牽涉性疼痛。
口腔颌面部關節疼痛是指颞下颌關節紊亂病疼痛，其主要以關節區或關節周圍肌群疼痛為主要症狀的一組疾病。疼痛可以越過關節達咀嚼肌、頰部和耳朵，並可有下颌運動異常、關節彈響和雜音，伴有張口受限。致病因素可能與社會心理因素、牙牙合因素、關節解剖因素、免疫因素等有關。颞颌關節紊亂疼痛機制是外周的大分子物質使神經末梢敏感，然後中樞機制使其信號放大，從而使疼痛持續；也有人認為由於颞下颌關節解剖和功能的特殊性，其疼痛可能有特異的機制。目前TMD疼痛的機制尚未完全闡明，有待進一步研究。
透明質酸是一種大分子酸性粘多糖，是颞下颌關節滑液的主要成分，可減小組織間摩擦，緩沖咀嚼對關節軟骨的壓力，營養軟骨，保護受損的軟骨細胞，同時還有鎮痛止血效果。在颞颌關節疼痛患者的TMJ關節液中透明質酸的量會減少，導致關節組織破壞增加，且滑膜細胞合成並釋放P物質、IL-1等致痛物質，使疼痛加劇。有學者證實，關節內注射透明質酸鈉，能夠持久可靠的緩解颞颌關節疼痛[9]，現在臨床上已經廣泛在關節內注射透明質酸來治療TMD，可獲得良好的療效。目前已經肯定了上述因子在TMJ疼痛中的重要作用，因此對於颞颌關節痛的診斷和治療具有指導意義。
颞颌關節疼痛治療原則：
1．首先要緩解關節的疼痛。
2．要了解對關節疼痛的致病因素，確定診斷實施颌墊等相應的治療。
3．聯合治療，在配合颌墊等治療的基礎上進行物理的生物學的以及中醫針灸等方法。
四、神經性疼痛
在口腔颌面部領域中除面神經和三叉神經外還有舌咽神經、迷走神經、舌下神經、副神經、頸叢和頸交感干等與口腔颌面部相關聯。支配口腔颌面部的感覺與運動功能的主要腦神經是三叉神經和面神經。三叉神經的病變臨床上主要表現為劇烈的陣發性電擊樣疼痛，疼痛可自發，也可由觸動”板機點”引發其他的感覺功能障礙表現為對痛覺、溫度覺、觸覺的減退或喪失，即出現不同程度的麻木。口颌面部的神經痛還有舌咽神經痛和非典型性面痛如蝶腭神經痛、中間神經痛、耳颞神經痛、簇集性頭疼，神經官能症，莖突過長。
神經性疼痛是中樞或外周神經的損傷或是疾病所致的疼痛，以自發性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏為主要特征。神經性疼痛的機制可以分為中樞和外周機制。外周神經損傷後，細胞膜去極化，導致鈉離子內流增加，引起外周神經傳入電位增高，損傷部位異位灶或背根神經節自發持續的異常放電[10-12]；神經損傷和傳入電位增高同樣都可以使得脊髓敏感化，易化屈肌反射和觸覺誘發反應；外周神經的損傷可以使頭端延髓腹內側區（RVM）的神經元發生改變，激活RVM下行易化體系而產生痛覺；另外神經損傷還可以引起脊髓強啡肽的上調，近年的研究證實脊髓強啡肽及其片段具有傷害作用，特別是在發生神經病理性疼痛的狀態下[13]。
三叉神經痛（trigeminalneuralgia)是指在三叉神經分布區域出現陣發性電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒至數分鐘，間歇期無症狀。疼痛可由於口腔或顏面的任何刺激引起。以中老年人多見，多數為單側性。臨床上通常將三叉神經痛分為原發性（真性或特發性）和繼發性（症狀性）兩種。原發性三叉神經痛系指無神經系統體征，而且應用各種檢查並未發現明顯和發病有關的器質性病變者。而繼發性者則是指由於機體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經所致，此型除表現疼痛症狀外，一般尚有神經系統體征。這些病理性刺激通常是由三叉神經周圍支到達腦干的三叉神經感覺核和網狀結構，對三叉神經痛的”扳機點”（triggerzone)作輕微刺激，可在腦干內迅速”總和”起來，而引起一次疼痛發作。
近年來對三叉神經疼痛與牙源性感染的相互關系進行了一些研究。在臨床工作中有時發現在三叉神經痛的病例中可在其上颌骨或下颌骨內查出病變性骨腔。經組織病理學檢查，屬慢性炎症病灶，表現為血管豐富的骨組織的異常愈合反應。在骨腔中還可發現碎骨片、鈣化物和較多的神經纖維。鈣化物與神經纖維粘連或包繞神經；有些病灶有慢性炎性細胞浸潤，主要是淋巴細胞，對骨腔內容物行微生物檢查，發現其中有多種需氧菌群和厭氧菌群等病原菌存在。這些病變性骨腔的位置多在以前的拔牙部位。骨腔的大小和數目不等。在臨床上可根據”扳機點”或觸痛最明顯處定位。在某些病例中當徹底刮出感染性病灶後確可獲得一定療效。
神經性疼痛往往病因不清，又由於神經走行復雜、疼痛難以定位特別是三叉神經疼痛至今病因不清，三叉神經痛疼痛劇烈雖瞬間疼痛但是電擊樣疼痛使患者的的生活質量下降、精神受到創傷。現已證明，神經損傷後，雪旺細胞可以釋放TNF-а，提示其可能參與神經性疼痛，在小鼠和大鼠的神經性疼痛模型中，阻止TNF-а的釋放，會減輕痛覺敏感[14]。三叉神經痛的病因和發病機制現在尚不明確，是一個復雜的病理過程，隨著分子生物學的發展，還有待於深入研究。
口面部神經在直接受到物理機械的損傷或病毒微生物的侵害而受到損傷產生的疼痛。如三叉神經帶狀疱疹是帶狀疱疹病毒引起的顏面部皮膚粘膜病，以出現單側帶狀群集分布的水疱和神經痛為特征。還有神經受到間接的損傷或傷害而產生劇烈的神經性疼痛：如急性牙髓炎是髓腔的壓力增大，壓迫牙髓神經產生神經性疼痛；癌性疼痛是區域性的神經組織受到癌細胞的破壞而產生神經性疼痛。
治療原則：
1．首先要對疼痛進行診斷和鑒別診斷，對於神經性疼痛首先是止痛。
2．對因治療。
3．延長無痛時間，減緩疼痛程度和預防疼痛的復發。
三叉神經性疼痛治療：
1．藥物治療：卡馬西平（carbamazepine)、2苯妥英鈉（sod.phenytoin)、以上兩藥無效時可用氯硝西泮（clonazepam)4-6mg/d，40%-50%的病例能完全控制。
2．半月神經節射頻溫控熱凝術（radiofrequencythermogangliocoagulation)。
3．針刺療法。
4．封閉療法。
5．理療：維生素B1或B2和普魯卡因用離子導入法。
6．注射療法：無水酒精或95%酒精准確注射於患者患部的周圍神經或三叉神經半月節。
7．手術療法。
五、癌性疼痛
癌痛的發生率很不相同，口腔癌約占80％，而且有超過50%的晚期癌症患者會發生疼痛。WHO將癌症病人的疼痛分為四類：(1)直接由腫瘤發展侵犯引起的；(2)和腫瘤相關但不是直接引起的；(3)由腫瘤治療引起的；(4)和腫瘤治療無關的。癌痛的原因有其獨特的復雜的機制，主要有以下4方面：
1．溶骨：骨癌痛動物模型顯示，患癌肢體接受非傷害刺激後，P物質受體激活，脊神經中出現c-fos基因表達，這些都說明腫瘤誘發骨質破壞，導致傳入神經敏感化。腫瘤刺激破骨細胞，導致成骨與溶骨的失衡而出現溶骨。腫瘤組織的胞內和胞外環境都有明顯的酸化。炎症細胞在侵入腫瘤組織時釋放氫離子，腫瘤部位細胞代謝旺盛，細胞死亡或凋亡時也會釋放胞內離子，形成以酸性代謝產物聚集為特征的酸化環境，從而激活感受器上的氫離子受體VR1和ASIC。破骨細胞只有在pH4.0～5.0的酸化環境下被大量激活造成了骨質破壞[15]。
２．外周敏化：位於脊髓背角神經節的初級感覺神經元，可將外周傷害性刺激轉變成電化學信號經多種傳導通路傳導至中樞，產生痛覺。腫瘤引起的組織損傷所造成的傷害性刺激將使初級感覺神經元發生可塑性變化，表達各種細胞因子受體：感受熱、酸、細胞外氫離子的辣椒素受體，TRPV-1，CMR-1、感受過度機械牽張刺激的嘌呤受體（如P2X受體）及多種炎症因子相關受體如內皮素受體、神經營養因子受體等。腫瘤時，巨噬細胞、中性粒細胞、T細胞與腫瘤細胞參與分泌TNF-а、前列腺素-E、內皮素、白介素-1、白介素-6、表皮生長因子，這些因子與初級感覺神經元上的受體相結合，激活或敏化感受器，從而使外周神經敏感性增強，表現為痛阈降低、痛覺過敏或超敏，參與癌痛的發生。
3．中樞敏化：周圍未梢所感受信息神經元反應，並使外周傷害性感受器敏化，經初級傳入神經Aδ、C纖維傳入激活NMDA受體，致使脊髓神經元敏化，引起傷區周圍無損傷組織的機械刺激或阈上刺激的反應增強，痛敏區范圍擴大，持續時間延長和強度增加，興奮阈下降而出現超常痛敏，即中樞敏化。與神經性疼痛和炎症性痛的動物模型相比，癌痛模型中SP、CGRP並沒有明顯改變，DRG內的膠質細胞合成、釋放新的遞質如ET-1或對原有的遞質如P物質、SP受體（SPR）等進行調節，不伴有神經元的缺失。癌症痛時發生在脊髓、腦干和前腦的神經化學改變可使脊髓對痛覺信息的應答增強，產生中樞敏化。
4．對外周神經的直接作用：腫瘤後期，由於腫瘤的快速生長和體積增大，造成外周神經的機械損傷、壓迫和缺血，以及腫瘤細胞可以分泌多種細胞因子都可以造成外周神經的直接損傷。腫瘤細胞也可以分泌蛋白溶解酶，對感覺纖維和交感纖維發生蛋白溶解作用，也可造成外周神經的直接損傷。
世界衛生組織（WHO）要求，到2000年之前為所有癌症病人提供鎮痛、止痛治療的目標。
1．癌性疼痛治療指南：第一階梯鎮痛方案（布洛芬）、第二階梯鎮痛方案（可普芬）、第三階梯鎮痛方案（嗎啡制劑）。
2．病人自控鎮痛術（patient-controlledanalgesia，PCA）。通過病人自控鎮痛可分別進行靜脈、硬膜外、皮下或神經鞘給藥鎮痛。醫生設定PCA藥物種類、給藥濃度、給藥間隔時間→病人根據自身疼痛感受→PCA控制機制→自行給藥→緩解疼痛。
3．綜合治療。PCIA靜脈鎮痛常用藥物如嗎啡、芬太尼、非甾體類抗炎藥物以及癌痛綜合治療。
六、心因性疼痛
心因性疼痛源於心理因素，是沒有任何傷害性病理過程的疼痛，其性質為軀體性的但又缺乏器官異常的客觀陽性體征。牙科診室的特殊場景，激惹病人應激。應激引起的心理生理反應，可以以症狀和體征的形式見之於臨床，成為人們身體不適、虛弱、精神痛苦的根源。因心理恐懼往往導致局麻鎮痛不全，嚴重地影響牙科手術的順利進行。這種心理恐懼會導致術前局麻不全的原因如下：
1．痛覺過敏影響痛阈和耐受痛阈除有生理因素外，心理因素也是影響痛阈和耐受痛阈的重要因素。臨床上見到某些情緒低落或精神過度緊張的病人，常出現痛覺過敏現象。這些患者常把觸壓、溫度等感覺反應為疼痛。
２．假性疼痛病人對牙科醫生的行為和周圍環境非常敏感，當醫生粗暴的操作或當時其它病人在拔牙時翻瓣鑿骨敲打聲或患者喊叫聲的刺激以及渦輪機發出的聲音造成了病人對醫生的不信任而畏懼治療。
心因性疼痛治療原則：
1．安撫治療：針對心因性疼痛的原因，在診療前，為了增強患者的信任感和安全感，使其主動配合治療，醫生應與病人親切交談，耐心解釋，消除其恐懼心理，使病人對醫生建立信任感，使之主動配合治療。
2．暗示治療：也可通過支持心理治療，治療者采用暗示、勸告、保證、澄清、發洩和鼓勵的語言，使患者的自我應對能力增強。
七、醫源性疼痛
在醫療診斷、醫療治療中和醫療治療後出現的因診斷和醫療而至的損傷或刺激、炎性變化產生的疼痛均為醫源性疼痛。醫源性疼痛可分為兩類，一類是必要性所致的疼痛；另一類是不必要的損傷所致的疼痛，例如外科手術所致的軟組織或硬組織的損傷，手術中切口過大或手術過程操作不當所造成的不必要損傷而產生的疼痛也是醫源性疼痛。在急性牙髓炎的開髓治療過程中由於麻醉不到位而產生的疼痛也是醫源性疼痛，手術後的炎性反應所致的疼痛也是必然性的醫源性疼痛，當然由於消毒、滅菌和手術操作中污染所造成的術後炎性反應所致的疼痛則是不必要的醫源性疼痛，拔牙後牙槽窩干槽症雖病因不清也應歸類於醫源性疼痛之中。在醫療診斷過程中通過觸摸壓辨別病變的部位、疾病的性質、病變程度以及疾病診斷的確立所產生的疼痛都是必不可少的，但它也應歸於必要的醫源性疼痛中，醫務人員的對疾病的過度治療以及操作粗暴、不必要的損傷、刺激、按壓等都屬於醫源性疼痛。對急性牙髓炎僅僅開髓和安撫就必然留有再痛的隱患，封失活劑可產生封後疼痛，二者均可即刻拔髓，可消除牙髓疼痛的再現。
目前醫療事業的發展和醫療技術的提高，力圖不斷縮小必要的醫源性疼痛，同時也更力圖縮小不必要的醫源性疼痛的產生，達到最終即不產生任何疼痛也可診斷和治療疾病的目的。
結語
炎性痛，癌性痛，創傷性疼痛，口腔颌面部關節疼痛，神經病理性疼痛各自從傷害性感受器相應受體開始，沿著不同的傳導通路上行到脊髓和脊髓上中樞，直至大腦皮層，其外周和中樞在不同疾病下發生了可塑性改變。除了SP、PGE2、緩激肽等經典的致痛物質，ET-1、TNF-а、IL-1、6，辣椒素受體、鈉離子通道的致痛作用逐漸被認識。對於參與癌症痛的新的致痛物質、受體及信號傳遞分子的發現，疼痛也會從經驗性的治療向針對性的治療方向發展，將為被疼痛困擾的人帶來新的希望。
疼痛是一種復雜的病理生理過程，疼痛給人類帶來了莫大的苦楚，但是人們對疼痛有一種莫名其妙、抓摸不到的感覺，任何一種疼痛都有多種致痛因素同時作用，但必有一種因素為主，為了便於人們認識、了解、研究和掌握疼痛的性質和機制，本文提出如上分類和其機制方面的研究現狀供同仁參考，為臨床和科研提供方便。世界衛生組織已將疼痛納入生命體征之一，疼痛是危害人類健康的大敵，人類有待於及早揭開疼痛奧秘的面紗。
(實習編輯：徐潤蘭）
